胸腔鏡術后肺腺癌患者的無瘤生存分析

簡俊嶺 徐先全 閔旭紅 王起奎 陳 海 章 恒 劉亮亮

肺癌作為病死率最高的惡性腫瘤，嚴重危害人類的生命健康。近年來，肺腺癌的發病率快速上升，已超越肺鱗癌，成為非小細胞癌中最常見的亞型。當前，手術治療依然是肺癌治療的主要手段，且隨著醫學影像學技術的發展以及人們健康意識的提高，早期肺癌的檢出率越來越高，手術患者中早期肺癌比例提升，肺癌患者生存率也有所提高。但肺癌患者術后的預后仍存在較大差異，研究發現，影響肺癌術后長期生存的主要因素是病灶的局部復發和遠處轉移，約63.9%的患者死于術后復發與轉移。如何更加確切診斷、更加微創手術及更加快速康復是早期肺癌研究領域的熱點研究方向，但關于肺腺癌患者微創術后的遠期隨訪報道相對較少，本文收集122例行胸腔鏡手術的肺腺癌患者的臨床資料及隨訪情況，進行無瘤生存分析，并探討相關影響因素，為肺腺癌患者的治療評估及改善患者預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年7月至2017年1月在安徽省胸科醫院胸外科行胸腔鏡手術切除治療并明確診斷為肺腺癌的122例患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。納入標準：①術前排除遠處轉移可能，未接受過放、化療等任何抗腫瘤治療者；②肺部腫瘤經病理學確診為原發性肺腺癌者；③術后標本切緣無癌細胞殘存者；④患者本身無其他嚴重基礎疾病，功狀態能評分為 0～1分者。排除標準：①肺部腫瘤為轉移性腺癌者；②患有嚴重基礎疾病者；③隨訪困難及隨訪過程中死于非肺腺癌因素者。

1.2 隨訪 采用定期電話隨訪的方式，隨訪時間以月為單位來計算，以每位患者確診日期為研究起點，隨訪截止時間為2020年1月，隨訪時間36～54個月，以患者首次發現復發或遠處轉移作為終點事件。隨訪內容包括患者術后治療經過及一般狀況，術后復發轉移時間、死亡時間及死亡原因。無瘤生存期定義為自患者肺癌切除手術日期起到發現腫瘤復發或者轉移的時間，也稱為無復發或者無進展生存期。

考慮程序圖 M=(S，{Ra}，V)和狀態集S，類似于二元轉換關系Ra表示基本的行動(有時記為→a)，并且值V可解釋為命題字母p用以表示局部的狀態。在該模型中，可將語言解釋為加標的模態詞，基于“行動-可及狀態”(action-accessible states)上有：

在舉象的基礎上，教師可以引導學生創造出某種特定的情境、意境和心境。在課堂教學中，可以采用情境演示、實驗體驗等方法移情造境。例如，在《孝心獻老人》一課中，可以讓學生表演“小明照顧奶奶”的故事，《從“四大發明”說起》一課中，可以進行“活字印刷小實驗”。讓學生在表演和實驗中體驗故事中人物的感受，從心底流淌出自然的情感。

2 結果

年齡對肺癌術后患者復發轉移和生存時間的影響尚存在一定的爭議。Agarwal等認為，年齡是 I、II 期 NSCLC 術后患者總體生存期的預測因子，年齡較大的患者術后生存期較短；Dziedzic等對14 578例非小細胞肺癌手術患者隨訪發現，肺癌的復發轉移和年齡呈正相關，即隨著年齡增加而復發轉移風險顯著升高；而Hung等通過對756 例I期非小細胞肺癌患者經手術治療后的隨訪中發現，在總生存期預后方面，年齡較大的患者相對年輕的患者差，但不同年齡患者術后非小細胞肺癌腫瘤復發轉移情況無統計學差異。本研究中，<60歲肺腺癌患者術后無瘤生存曲線高于≥60歲年齡組，Cox多因素分析顯示，≥60歲患者發生復發或者轉移的風險是<60歲患者的2.747倍，分析原因，本研究認為可能是隨著年齡的增長，機體各重要臟器功能逐漸減退，導致機體免疫力逐漸降低，從而使得腫瘤復發轉移的風險相對增加，所以年齡與肺腺癌術后復發轉移具有相關性，對于可行胸腔鏡手術的肺腺癌患者，<60歲選擇手術治療，可能降低復發轉移風險，提高無瘤生存期。

由于塔-線體系中的導線和地線都屬于柔性體,它們的固有頻率很低,而且振型非常密集.因此，在分析塔-線體系的振動特性時，取其計算的前1 000個結果來進行分析,并選取部分來進行展示說明.

表1 122例行胸腔鏡手術肺腺癌患者的不同臨床特征的無瘤生存情況[例(%)]

2.2 無瘤生存單因素分析 122例行胸腔鏡手術治療的肺腺癌患者，隨訪期間有26例復發或轉移(其中24例復發，2例轉移)，平均無瘤生存時間45.57(95%CI:42.938～48.193)個月，總體1、2及3年無瘤生存率分別為94.26%、85.25%和78.69%。單因素分析結果顯示，性別、病灶位置、腔鏡手術方式對患者術后無瘤生存情況的影響差異無統計學意義(

P

>0.05)；年齡、病灶大小、淋巴結轉移情況、病理類型、TNM分期及術后是否輔助治療均是影響胸腔鏡術后肺腺癌患者生存情況的因素，無瘤生存曲線差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2、圖1～7。

圖1 122例患者的無瘤生存曲線

表2 122例行胸腔鏡手術肺腺癌患者無瘤生存的單因素log-rank分析[例(%)]

圖2 不同年齡組患者的無瘤生存曲線

圖3 不同病灶大小患者的無瘤生存曲線

圖4 不同淋巴結轉移情況患者的無瘤生存曲線

圖5 不同病理類型患者的無瘤生存曲線

圖6 不同TNM分期患者的無瘤生存曲線

圖7 術后輔助治療分組患者的無瘤生存曲線

肺腺癌作為最常見的肺癌病理類型之一，其發病趨勢每年都在上升。目前，肺癌的主要治療手段包括手術治療、化學治療、放射治療、靶向治療等，而手術治療是可切除肺腺癌治療的主要手段，通過根治性的手術切除目前仍被認為是唯一有可能使肺癌患者獲得治愈的治療方式。其中胸腔鏡手術方式因創傷小、出血少、術后恢復快等優勢在肺癌的手術治療中應用廣泛。

表3 122例行胸腔鏡手術肺腺癌患者無瘤生存的Cox多因素分析變量賦值情況

表4 122例行胸腔鏡手術肺腺癌患者無瘤生存的Cox多因素回歸分析

續表4

3 討論

2.3 無瘤生存 Cox多因素回歸分析 對單因素分析有統計學意義(

P

<0.05)的變量納入Cox多因素回歸分析，變量賦值見表3；采用Enter法(變量全部進入)進行Cox多因素回歸分析。結果顯示，年齡、TNM分期、淋巴結轉移及病灶大小是影響肺腺癌患者術后無瘤生存的影響因素(

P

<0.05)。見表4。

本研究發現，行胸腔鏡手術的肺腺癌患者中I期患者占75.41%，與曲紅等的研究結果一致，現行胸腔鏡手術治療的肺腺癌患者中早期病例比例較高，可能與健康體檢及胸部低劑量螺旋CT的普及推廣有關，使更多的微肺癌或微小肺癌被早期發現、早期診斷、早期手術干預，提高了肺腺癌患者的無瘤生存期。本研究隨訪結果顯示，122例肺腺癌患者胸腔鏡術后1、2及3年無瘤生存率分別為94.26%、85.25%和78.69%，與邱培等的報道基本一致。但是肺腺癌患者術后預后仍有差別，本研究對Cox多因素回歸分析中有統計學意義的因素進行重點探討。

2.1 臨床特征 截止2020年1月，本研究納入122例行胸腔鏡手術治療的肺腺癌患者隨訪成功、獲得完整的生存數據，隨訪時間36～54個月，中位隨訪時間41個月。122例患者中，發病年齡33～77歲，平均(57.39±9.43)歲；女性74例(60.66%)，男性48例(39.34%)；腫瘤分布在肺右上葉居多44例(36.07%)；行單孔胸腔鏡手術71例(58.20%)，三孔胸腔鏡手術51例(41.80%)。術后病理顯示：腫瘤直徑≤2 cm的81例(66.39%)，>2～3 cm的25例(20.49%)，>3 cm的16例(13.11%)；浸潤性腺癌101例(82.79%)，低風險腺癌21例(17.21%)，其中原位腺癌11例，微浸潤性腺癌10例；有24例(19.67%)發生淋巴結轉移；根據第8版TNM分期，92例(75.41%)為Ⅰ期肺腺癌。根據第7版肺癌診療指南，對術后病理分期為II、III、IV期的患者進行術后干預治療，其中19例(15.57%)接受化療，2例(1.64%)接受放療和化療，1例(0.82%)接受了靶向治療，其他患者手術后未行輔助治療。見表1。

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腫瘤TNM分期是影響肺癌患者預后的重要因素，可作為判斷其預后的重要依據，分期越晚，患者預后越差，在國內外研究中均得到共識。本研究結果顯示，在控制其他因素后，以ⅠA期患者為對照，ⅡB、ⅢA、Ⅳ期患者術后復發轉移風險分別是ⅠA期的10.241、14.684和12.156倍(

P

<0.05)，患者術后的無瘤生存期受TNM分期影響，即TNM分期越晚，患者術后的無瘤生存期越短，ⅠA、ⅠB期患者3年無瘤生存率為92.4%、80.8%，Ⅱ期以后的患者3年無瘤生存率均<50%。

TNM分期主要由腫瘤的大小(T分期)、淋巴結轉移情況(N分期)決定。Hung等對756名Ⅰ期非小細胞肺癌術后患者的研究發現，T 分期可以作為預測腫瘤復發轉移的指標。竇學軍等研究發現，N 分期是非小細胞型肺癌患者預后的獨立影響因素。本研究Cox多因素分析也提示腫瘤大小(T分期)、淋巴結轉移(N分期)均為肺腺癌患者術后復發轉移的獨立影響因素，對肺腺癌患者術后無瘤生存率有著重要的臨床指導意義。本研究中，肺腺癌腫瘤直徑>3 cm的患者復發轉移風險是腫瘤直徑≤2 cm患者的3.333倍，淋巴結轉移患者的復發轉移風險也提高了4.032倍。本研究結果顯示，淋巴結轉移陰性、肺腺癌腫瘤直徑≤2 cm時采取手術治療，可顯著提高患者術后無瘤生存時間。

綜上所述，年齡、TNM分期、腫瘤大小及淋巴結轉移是影響肺腺癌術后患者無瘤生存的因素，應采取綜合措施，如普及健康體檢、加強肺腺癌的早期篩查、合理選擇治療方案、早期進行手術等以提高肺腺癌患者的無瘤生存率，改善患者預后。同時，因本研究為回顧性分析，病例來源為單中心數據，病例數量偏少、病理分期分布不均等因素，使得研究結果具有一定的局限性，下一步希望通過多中心合作等方式擴大樣本量以克服研究偏倚。