分析臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的妊娠結(jié)局及與成功率相關(guān)的影響因素

高 薇 蔣曉敏 周曙光 章小寶 陳 果

臀位是孕晚期常見(jiàn)的異常胎位，足月分娩的胎兒中3%～4%為臀先露。胎兒臀位不利于分娩，并且容易導(dǎo)致胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫等并發(fā)癥，甚至與圍產(chǎn)兒死亡率相關(guān)。外倒轉(zhuǎn)術(shù)(external cephalic version，ECV)是指在孕婦體外腹部進(jìn)行一系列操作，使不利于分娩的胎位(如臀位、橫位)轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位(頭位)，從而增加陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。安徽省婦幼保健院自2019年起開(kāi)始實(shí)施ECV，本研究回顧性分析近年胎兒臀位孕婦的病例資料，對(duì)比成功實(shí)施ECV的孕婦與計(jì)劃剖宮產(chǎn)孕婦的妊娠結(jié)局，探討影響ECV成功率的因素，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年7月在安徽省婦幼保健院定期產(chǎn)檢并在本院產(chǎn)科分娩的臀位孕婦123例，其中接受ECV者40例，年齡23～39歲，平均(29.30±3.76)歲；分娩孕周37～41周，平均(39.63±1.21)周。臀位計(jì)劃剖宮產(chǎn)者83例，年齡21～40歲，平均(28.29±3.54)歲；分娩孕周37～40周，平均(39.13±0.45)周。所有入組病例均有完整資料，部分在本院實(shí)施ECV后，未在本院分娩的孕婦資料予以排除。

1.2 研究指標(biāo) 分析影響妊娠結(jié)局的指標(biāo)包括：子宮切除、胎兒損傷、羊水污染、新生兒死亡、新生兒窒息和新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分。

與ECV成功率相關(guān)的觀(guān)察指標(biāo)包括：孕婦年齡、產(chǎn)次、ECV操作孕周、ECV操作時(shí)胎兒估算體質(zhì)量、孕婦身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、皮下脂肪厚度、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、先露入盆情況、臍帶繞頸情況、臍帶長(zhǎng)度和羊水指數(shù)。

1.3 胎兒臀位孕婦實(shí)施ECV的選擇標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年發(fā)布的ECV指南，結(jié)合本院實(shí)際情況，設(shè)定ECV的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②B超證實(shí)臀位；③孕周≥37周；④羊水指數(shù)正常；⑤臍帶繞頸≤2周。

存在以下任何一項(xiàng)者不予實(shí)施ECV：①瘢痕子宮；②產(chǎn)前出血；③胎膜早破；④子宮畸形；⑤需要急診分娩；⑥存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及合并癥；⑦存在其他絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征。

1.4 ECV操作流程 ①手術(shù)當(dāng)日禁食，排空膀胱。B超再次確定胎位、胎心、胎盤(pán)位置，行胎兒電子監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test, NST)提示反應(yīng)型；②給予硫酸特布他林注射液0.25 mg加入生理鹽水100 mL中，以0.002 5 mg/min速度靜滴或每分鐘20滴；③單人或雙人操作模式。旋轉(zhuǎn)方式首選前滾翻，即胎背屈曲狀。術(shù)者一只手(或一人)扶住胎頭，另一只手(或另一人)扶住胎臀，將胎兒臀部輕輕推向?qū)m底，胎兒頭部劃向骨盆側(cè)。如果前滾翻方向不成功，嘗試后滾翻方向；④操作時(shí)B超監(jiān)測(cè)胎心率，并行NST，直至NST呈反應(yīng)型；⑤成功標(biāo)準(zhǔn)：ECV后B超檢查明確為頭位，并且至分娩時(shí)未發(fā)生復(fù)變。

1.5 ECV術(shù)中特殊情況處理 ①操作前如臀位先露部已經(jīng)進(jìn)入骨盆腔，囑孕婦抬高臀部，從恥骨上或經(jīng)陰道將先露上推，推出盆腔并偏向一側(cè)。②操作中如果患者明顯感到不適，或出現(xiàn)持續(xù)性異常胎心監(jiān)護(hù)圖形或操作失敗4次以上，中斷操作。③若術(shù)中出現(xiàn)一個(gè)短暫的(<3 min)胎心過(guò)緩，囑孕婦左側(cè)臥位，持續(xù)NST。如6 min后胎心仍無(wú)明顯改善，或出現(xiàn)陰道出血，難以解釋的腹痛或異常持續(xù)的NST圖形等情況，行緊急剖宮產(chǎn)。

1.6 計(jì)劃剖宮產(chǎn)孕婦的選擇及操作流程 孕婦選擇：①B超證實(shí)臀位；②孕周≥37周；③孕婦拒絕實(shí)施ECV；④合并其他剖宮產(chǎn)指征。

操作流程：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉前6～8 h禁食、水。麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉或連續(xù)硬脊膜外阻滯等。②麻醉生效后，取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。③取下腹橫切口，逐層進(jìn)腹。在子宮下段膀胱腹膜反折處作弧形切開(kāi)，鈍性分離打開(kāi)子宮，破膜，吸取羊水，探及胎兒先露部，按臀位分娩機(jī)制娩出胎兒。胎兒娩出后予縮宮素10 U子宮肌壁注射。控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)娩出胎盤(pán)，娩出后檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。④逐層縫合子宮切口，清理腹腔，探查雙側(cè)附件，逐層縫合腹壁各層。

2 結(jié)果

2.1 ECV組與計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的一般情況比較 40例接受ECV的孕婦中，23例成功轉(zhuǎn)為頭位(ECV成功組)并最終經(jīng)陰道分娩；17例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩(ECV失敗組，其中15例未能轉(zhuǎn)為頭位，2例轉(zhuǎn)為頭位后數(shù)日復(fù)變)。3組間比較，孕婦年齡、孕婦BMI及新生兒出生體質(zhì)量，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。分娩孕周和產(chǎn)史在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。對(duì)分娩孕周行組間多重比較，ECV成功組大于ECV失敗組，ECV成功組大于計(jì)劃剖宮產(chǎn)組，計(jì)劃剖宮產(chǎn)組大于ECV失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.017)。對(duì)產(chǎn)史行組間多重比較，ECV成功組和失敗組間，以及ECV失敗組和計(jì)劃剖宮產(chǎn)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.017)，經(jīng)產(chǎn)婦在ECV成功組的比例高于計(jì)劃剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.017)。

表1 ECV成功組、ECV失敗組與計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的一般情況比較

2.2 ECV成功組、ECV失敗組與計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的妊娠結(jié)局比較 三組間各項(xiàng)妊娠結(jié)局指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ECV成功組、ECV失敗組與計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的妊娠結(jié)局比較

2.3 ECV成功組與失敗組的影響因素比較 ECV成功組孕婦平均皮下脂肪厚度較薄，后壁胎盤(pán)和單臀位比例較高，與ECV失敗組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。其余指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 外倒轉(zhuǎn)成功率相關(guān)影響因素比較

續(xù)表3

2.4 ECV失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 對(duì)ECV成功組與失敗組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3項(xiàng)指標(biāo)行二元logistic回歸分析。以ECV是否成功為因變量(ECV成功=0，ECV失敗=1)，皮下脂肪厚度，臀位類(lèi)型，胎盤(pán)位置為自變量(皮下脂肪厚度以實(shí)際數(shù)值為準(zhǔn)；單臀位=0,非單臀位=1;后壁胎盤(pán)=0,非后壁胎盤(pán)=1)皮下脂肪厚度和胎盤(pán)位置均是ECV失敗的影響因素(

P

<0.05)，皮下脂肪較厚、非后壁胎盤(pán)，ECV失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加(

OR

>1)。見(jiàn)表4。

表4 外倒轉(zhuǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)因素的二元logistic回歸分析

3 討論

臀位陰道分娩容易出現(xiàn)胎膜早破、胎兒窘迫、后出頭困難等母兒并發(fā)癥，并增加圍產(chǎn)兒病死率，因此目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于臀位孕婦的處理大多選擇剖宮產(chǎn)。但是過(guò)高的剖宮產(chǎn)率無(wú)助于圍產(chǎn)兒的預(yù)后，并且可能對(duì)再次妊娠及子代的遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生影響。ECV通過(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行體外腹部的一系列操作，將臀位轉(zhuǎn)變?yōu)轭^位經(jīng)陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的《臀位外倒轉(zhuǎn)指南(2016)》中提出，推薦所有無(wú)陰道分娩禁忌證的，接近足月的臀位孕婦進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

既往有研究探討ECV的安全性和有效性。譚章敏等比較80例成功實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦和318例胎位頭位孕婦的分娩方式和妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示ECV組的剖宮產(chǎn)率和緊急剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，但引產(chǎn)率、產(chǎn)后出血和新生兒評(píng)分等指標(biāo)沒(méi)有差異。Beuckens等觀(guān)察2 546例行ECV的單胎臀位產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)ECV的并發(fā)癥包括臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、死胎及母胎輸血等，但這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率低，并且大部分發(fā)生于ECV操作后的30 min內(nèi)，因此認(rèn)為對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦施行ECV是安全的。本研究對(duì)比了ECV成功組、失敗組和計(jì)劃剖宮產(chǎn)組孕婦間的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示組間均無(wú)差異，提示不論ECV實(shí)施是否成功，都不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。此外，成功實(shí)施ECV可以降低剖宮產(chǎn)率，ECV成功孕婦經(jīng)陰道分娩有出血量少和住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的胎兒臀位孕婦實(shí)施ECV具有一定的臨床價(jià)值。

各文獻(xiàn)報(bào)道ECV的成功率差別較大，2008年國(guó)外的一項(xiàng)meta分析顯示ECV總體成功率約為58%，在我國(guó)為39.60%～82.86%，本組ECV的成功率為57.5%(23/40)，與國(guó)外報(bào)道基本一致。影響ECV操作的因素很多，有研究認(rèn)為初產(chǎn)婦、前壁胎盤(pán)、高BMI、胎頭入盆是實(shí)施ECV的不利因素。羊水量過(guò)少，子宮和腹壁松弛度不夠，可能導(dǎo)致ECV失敗。臍帶長(zhǎng)度及是否繞頸也可能影響ECV的成功率。本研究中，孕婦皮下脂肪薄和后壁胎盤(pán)是ECV成功的有利因素。孕婦皮下脂肪薄可能有助于增強(qiáng)術(shù)者的手感，并使倒轉(zhuǎn)的阻力減小；后壁胎盤(pán)使胎兒更容易在體表捫及，有利于操作。本研究中單臀位的ECV成功率明顯高于其他臀位(混合臀位及足先露)，這一結(jié)果與既往一些研究類(lèi)似，其原因可能是單臀位有利于術(shù)者在轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒時(shí)固定發(fā)力點(diǎn)(臀部)。此外，本研究中ECV成功組和ECV失敗組間先露入盆情況、產(chǎn)史和胎兒估算體質(zhì)量比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但有研究認(rèn)為，對(duì)先露入盆、初產(chǎn)婦和巨大兒孕婦實(shí)施ECV的成功率降低。對(duì)先露入盆者實(shí)施ECV需要先將先露上推，過(guò)程更為復(fù)雜。初產(chǎn)婦的子宮及腹部肌肉緊張度較高，并且更易受情緒影響，不利于倒轉(zhuǎn)。巨大兒翻轉(zhuǎn)空間有限，導(dǎo)致ECV成功率下降。需要做進(jìn)一步研究，以明確上述因素對(duì)ECV成功率的影響。

綜上所述，實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)是安全的。孕婦皮下脂肪厚、非后壁胎盤(pán)不利于倒轉(zhuǎn)成功。

本研究存在一些局限性。首先，入組資料一般情況的匹配度不足，產(chǎn)史和分娩孕周在3組間存在差異。由于目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施ECV成功率更高，一些初產(chǎn)婦出于安全考慮也更易于接受計(jì)劃剖宮產(chǎn)，因此在選擇實(shí)施ECV的孕婦時(shí)有一定的傾向性，導(dǎo)致本研究中ECV組的經(jīng)產(chǎn)婦比例高于計(jì)劃剖宮產(chǎn)組。成功實(shí)施ECV后需要間隔一段時(shí)間再經(jīng)陰道分娩，導(dǎo)致ECV成功組的分娩孕周延長(zhǎng)。筆者單位開(kāi)展ECV的時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)有限，在對(duì)孕婦實(shí)施ECV失敗后，大多盡早轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致ECV失敗組的分娩孕周小于ECV成功組和計(jì)劃剖宮產(chǎn)組。此外，本研究中實(shí)施ECV的孕婦數(shù)量相對(duì)較少。以上因素均可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要設(shè)計(jì)大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步探討。