縮宮素聯(lián)合不同前列素類藥物對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果比較

李丙森 劉 虎 孫夷平

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為24小時陰道出血量超過500 mL，嚴(yán)重時可引起失血性休克，甚至是產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中，子宮收縮乏力是最主要的原因。瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于子宮壁厚度不一，瘢痕處子宮壁薄弱，易發(fā)生子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，對于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，做好產(chǎn)后出血的預(yù)防非常重要，加強子宮收縮是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。臨床常用的宮縮劑有縮宮素類和前列腺素類(主要是卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇)，對于存在產(chǎn)后出血危險因素的產(chǎn)婦，臨床常用縮宮素聯(lián)合前列腺素類藥物預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，但目前對于縮宮素聯(lián)合不同前列腺素類藥物預(yù)防產(chǎn)后出血的療效及安全性的研究較少。為此，本文回顧性分析180例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦臨床資料，分析縮宮素聯(lián)合不同前列素類藥物對產(chǎn)后出血的預(yù)防效果，以期為臨床用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市第五人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦180例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②孕周37～40周；③均為剖宮產(chǎn)形成的瘢痕子宮再次妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠者；②伴有嚴(yán)重心臟、肝、腎功能不全，凝血功能障礙及難以控制的高血壓、甲亢、糖尿病者；③妊娠期進(jìn)行抗凝治療者。根據(jù)預(yù)防產(chǎn)后出血用藥方案的不同分為卡前列甲酯栓組(卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素)90例及卡前列素氨丁三醇組(卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素)90例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 剖宮產(chǎn)手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。胎兒娩出后，立即給予縮宮素注射液(上海禾豐制藥，國藥準(zhǔn)字H09191216，1 mL∶10 U)20 U子宮體肌肉注射，卡前列甲酯栓組產(chǎn)婦同時給予卡前列甲酯栓(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥廠，國藥準(zhǔn)字H200601,1 mg)1 mg舌下含服，卡前列素氨丁三醇組產(chǎn)婦同時給予卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥，國藥準(zhǔn)字H20200426，1 mL∶250 μg)250 μg子宮體肌肉注射。兩組產(chǎn)婦在圍術(shù)期護(hù)理等方面措施均相同，主要包括以下幾個方面：術(shù)前健康宣教，消除產(chǎn)婦緊張情緒；術(shù)中均采用連續(xù)硬膜外麻醉，容量限制性補液；術(shù)后加強疼痛管理，超前鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)食、下床活動等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮情況，產(chǎn)后2、24 h陰道出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、第三產(chǎn)程時間及術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)(如發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、面部潮紅、頭痛等)情況。宮縮情況主要根據(jù)子宮底的位置和子宮體硬度判定為“宮縮良好”或者“宮縮差”。宮縮良好：分娩后子宮底下降到臍以下，子宮體堅硬，或者分娩后子宮底在臍以上，但可捫及堅硬的子宮體；宮縮差：子宮體較軟，或者在按摩時子宮體硬度增加，停止按摩后，子宮體仍然較軟。出血量的測量方法：①容積法，胎兒娩出后，將羊水吸盡后及時將接血容器置于產(chǎn)婦臀部與會陰部，用量杯測量出血量；②稱重法：失血量(mL)=[接血敷料濕重(g)-敷料干重(g)]/1.05；③面積法：按照血液浸透紗布的面積計算，浸透10 cm×10 cm面積的紗布，出血量為10 mL。產(chǎn)后2 h出血量通過容積法及面積法計算所得，產(chǎn)后24 h出血量通過稱重法所得。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮縮情況、出血量及第三產(chǎn)程時間比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮情況及第三產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，卡前列素氨丁三醇組產(chǎn)后2小進(jìn)出血量和產(chǎn)后24小時出血量均明顯少于卡前列甲酯栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮情況、不同時間段出血量及第三產(chǎn)程時間比較

表3 兩組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因。瘢痕子宮妊娠的女性再次行剖宮產(chǎn)時，易發(fā)生宮縮乏力、切口破裂等并發(fā)癥，從而增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險。現(xiàn)臨床上常用的預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)后出血的藥物有縮宮素、卡前列素氨丁三醇以及卡前列甲酯栓等，縮宮素是國內(nèi)使用最廣泛的促宮縮藥物，起效快，但其半衰期較短，無法持續(xù)改善子宮收縮乏力狀態(tài)，并且容易受到產(chǎn)婦平滑肌敏感性和雌、孕激素水平等因素的影響，因此單純使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果常不理想。卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物，可促進(jìn)子宮頸部擴張，加快第三產(chǎn)程，促進(jìn)胎盤娩出，并顯著增加子宮平滑肌的收縮強度和頻率，降低出血量。與縮宮素不同的是，它不易受到體內(nèi)雌激素水平的影響，并且對子宮頸部的作用更強。多項研究也表明，卡前列甲酯與縮宮素聯(lián)用可顯著減少產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量及不良反應(yīng)發(fā)生率，且卡前列甲酯栓對于胃腸道和膀胱平滑肌同樣具有促進(jìn)收縮作用，還可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后腹脹、尿潴留等現(xiàn)象。卡前列素氨丁三醇是天然前列腺素F2α(15S) -15的甲基衍生物，具有吸收好、起效快、作用時間長等優(yōu)勢。研究表明，卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)合使用可增強縮宮素藥物作用，改善患者凝血功能，顯著降低產(chǎn)后出血量, 對于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)后的出血具有較好的預(yù)防作用。本研究比較了縮宮素分別與卡前列甲酯栓及卡前列素氨丁三醇聯(lián)合用藥對瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果，為臨床藥物選擇提供了一定的依據(jù)。

本組資料顯示，卡前列素氨丁三醇組產(chǎn)后2、24 h出血量均顯著少于卡前列甲酯栓組(

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<0.05)，表明縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇可減少瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量，這一結(jié)果與目前國內(nèi)報道的研究結(jié)果一致，這可能與兩種藥物給藥方式、起效時間和半衰期不同有關(guān)，卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射30 min血藥濃度即可達(dá)峰值，藥物的半衰期是2 h，而舌下含服卡前列甲酯栓5 min才起效，2～3 h血藥濃度達(dá)峰值，藥物在血液中的半衰期是30 min，藥物達(dá)峰時間明顯比卡前列素氨丁三醇長，半衰期也明顯短，且本研究中卡前列甲酯栓通過舌下含服的方式給藥，研究表明相較于舌下含服，直腸或陰道后穹隆給藥可使產(chǎn)后出血量明顯減少，這提示給藥方式的不同可能也是導(dǎo)致卡前列甲酯栓降低出血量效果較卡前列素氨丁三醇差的原因。本研究中，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率均較低，但組間差異不顯著，這說明兩種藥物對于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用相似。前列腺素類藥物均具有相似的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、惡心嘔吐、腹瀉、體溫升高、頭痛和面部潮紅等，不良反應(yīng)的發(fā)生主要與藥物促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮有關(guān)。本研究中，卡前列素氨丁三醇組惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率均高于卡前列甲酯栓組(

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<0.05)。這一結(jié)果與目前報道的卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)發(fā)生率不一致，可能與研究的樣本量較小、分娩方式不同、藥物劑量不同及聯(lián)合用藥等相關(guān)。本研究大多數(shù)的不良反應(yīng)均為暫時性的，且不需要進(jìn)行藥物處理，可自行恢復(fù)，臨床上配合止吐以及止瀉劑使用，可明顯降低卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)。

綜上所述，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇用藥預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果好于縮宮素聯(lián)合卡前列甲酯栓用藥，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者不良狀況并及時進(jìn)行干預(yù)。