超聲造影引導腹膜活檢診斷不明原因腹水1例

戴 茜 汪文軍 張 雨 王 笛 陳飄飛 劉 輝

1 病例資料

患者，女性，64歲，因“腹脹20余天”入院，當地醫院腹部CT考慮肝硬化，大量腹腔積液，腹腔積液考慮滲出液，腫瘤不能完全排除，予以護肝、利尿對癥處理癥狀無明顯改善后，于2020年10月3日轉入我院進一步診治。查體：腹膨隆，劍突下可捫及包塊，移動性濁音(+)。實驗室檢查：血氯84.2 mmol/L，白蛋白29.2 g/L，C反應蛋白135 mg/L，乙肝核心抗體>60 PEIU/mL，乙肝表面抗體34.11 mIU/mL，乙肝e抗體16.15 PEIU/mL，血清糖類相關抗原(carbohydrate antigen 125,CA125)248.3 U/mL，甲胎蛋白3.2 ng/mL，糞便常規隱血3+。超聲引導下腹腔積液診斷性穿刺抽出黃色略渾濁液體，化驗結果：白細胞計數0.374×10/L，乳酸脫氫酶386 U/L，CA125>600 U/mL，糖鏈抗原199 487.03 U/mL。腹水液基細胞學未見腫瘤細胞。增強CT示肝硬化、大量腹水，胃竇部胃壁增厚。食道-胃-十二指腸鏡提示胃潴留、慢性萎縮性胃炎伴胃體糜爛(門脈高壓性胃病可能)。在我院住院期間，到外院行PET/MRI檢查示：胃竇部胃壁增厚，氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高，最大標準化攝取值(maximal standardized uptakevalue, SUVmax)=3.70，考慮炎癥可能；網膜與系膜彌漫性水腫增厚，FDG代謝彌漫性增高，SUVmax=3.07，考慮炎性病變可能，必要時穿刺活檢排除惡性。因患者要求在我院診治，繼而行超聲造影引導下腹膜穿刺活檢術以明確病理。常規超聲示：劍突下、緊鄰肝左葉左側緣見網膜增厚，呈餅狀，表現為不均質高回聲，大小約65 mm×25 mm，內見點狀血流信號(見圖1)。超聲造影檢查采用GE Logic e9超聲診斷儀，先選擇頻率14 M的高頻探頭，再選擇頻率4 M的腹部探頭分別對網膜進行觀察，2次觀察時間間隔10 min。2次造影均經肘靜脈團注2 mL SonoVue微泡造影劑(意大利Bracco公司)，實時觀察120 s。網膜呈“快進快退”模式，9 s開始快速增強，26 s達高峰，40 s開始廓清，動脈期呈不均勻性高增強(見圖2)，靜脈期呈低增強(見圖3)。對增強區域行超聲引導下穿刺活檢，采用巴德一次性活檢槍(18 G)，獲取3條網膜組織。病理結果為轉移或浸潤性腺癌，結合免疫組化標記結果，考慮胃來源可能性大IHC-13465：腫瘤細胞AE1/AE3(+)，CK20(+)，CK7(+)，CDX-2(-)，SATB(-),CR(-)，HBME-(-)；特殊染色AB/PAS(+)。見圖4。

圖1 彩色多普勒超聲示網膜內見點狀血流信號

圖2 超聲造影動脈期網膜呈不均勻性高增強，增強后的病灶范圍較常規超聲有增大

圖3 超聲造影靜脈期網膜呈低增強

圖4 網膜病理切片顯微鏡下所見(HE染色，20×10)

2 討論

腹膜是人體內分布最廣的漿膜，包括網膜和腸系膜。正常狀態下,難以被影像學檢查識別。但是，在病理狀態下，腹膜會受到良性(肉芽腫性炎、感染、纖維化等)及惡性疾病(原發及轉移癌)的影響而發生增厚。腹膜的原發性腫瘤少見，但是胃腸道癌和卵巢癌常轉移到腹膜。其中，胃癌轉移到腹膜的概率為51.4%。胃源性腹膜轉移癌患者的中位生存率為1～3個月，因此，準確診斷腹膜轉移癌對預后的評估和替代治療方法尤其重要。

常規CT、MRI診斷腹膜病變的價值有限，目前，用來評估全身情況及鑒別腹膜良惡性的PET檢查又多局限在SUVmax值。當胃腺癌侵入腹膜組織時，腹膜可能發生嚴重的纖維化反應，表現為低FDG攝取，這也可能是外院PET誤診本病例的原因之一。因此，單純從影像學檢查很難區分其病因。超聲引導下腹水穿刺術可為腫瘤的診斷提供細胞學依據。然而，該檢查的敏感性僅為65%。臨床上，通常行剖腹探查術或腹腔鏡手術進行腹膜活檢，但是潛在的并發癥較多，創傷較大。

超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)是一種無創灌注成像技術，通過超聲檢測，具有與紅細胞相似的微血管特性的造影劑，與常規彩色多普勒相比，該技術更準確地顯示了腫瘤血管的分布，特別是微血管。CEUS引導下經皮腹膜穿刺活檢術，因其無輻射、可實時成像等優點，已被證實是一種安全的微創活檢術。CEUS改善了超聲對腹膜病變區域的可視化，準確區分腹膜與相鄰結構(腸管、胃壁等)，對造影后增強區域行超聲引導下穿刺活檢，可避免從組織的壞死部分取樣，進而提高診斷準確率。本病例中，通過CEUS引導下經皮腹膜穿刺活檢術為本例患者找到了病因。因此，該技術可為不明原因腹水的患者提供一種有效的診斷方法。