國外醫療機構突發公共衛生事件應急響應模式研究＊

曹家寧，王燕俠，毛寶宏，劉 倩，王 劍，易 彬 王 稱，唐時奎，仇 杰△

（1.甘肅省婦幼保健院婦幼保健科研中心，甘肅 蘭州 730000；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014）

突發公共衛生事件，是指突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1]。此外，由于具有高度不確定性、嚴重危害性與演變的迅速性，各類突發事件（如自然災害、事故災難、社會安全事件等）也能夠引起與產生一系列公共衛生問題，造成突發公共衛生事件的發生。醫療機構，尤其是大型醫療機構，在應對突發公共衛生事件時，由就診與收治人數激增（通常定義為超過正常病患數量的20%[2]）所帶來的巨大壓力（如接診、運營、院感防控等），將挑戰與考驗大型醫療機構在突發公共衛生事件中的應對與應急響應能力[3]，而醫療機構的應急響應能力，能夠直接影響乃至決定突發公共衛生事件的應對與防控工作[4]。

在當前各類突發公共衛生事件層出不窮的情況之下，對國外基于醫療機構的突發公共衛生事件應急響應模式進行研究，探討國外醫療機構突發公共衛生事件的應急響應管理機制并從中得到借鑒與啟示，為當前與未來醫療機構突發公共衛生事件的應對防控提供科學依據。

1 國外醫療機構突發公共衛生事件應急響應模式

突發公共衛生事件的形式各式各樣，但其本質是短時間內傷員或患者人數與醫療資源配比的失衡，而對突發公共衛生事件進行應急響應實踐的根本目的，在于使有限的資源合理高效地運作，產生更大效用。醫療機構的應急響應來自于“應急管理（或危機管理）”學科。所謂“應急管理”，是指一種有計劃、持續動態的管理過程，針對潛在的或者當前的危機，在危機發展的事前、事中、事后和后危機等4 個不同階段采取一系列的控制行動，以期有效地預防、處理和消除危機[5]，其目的在于盡快恢復社會秩序，最大限度地降低人員傷亡與社會經濟損失的發生[6]。

目前，在醫療機構層面，國外應對突發公共衛生事件主要存在“以應急響應能力為核心”和“以醫療服務需求為核心”兩種應急響應模式。

2 以應急響應能力為核心的應急響應模式

這一模式的指導思想為“以應急響應能力為核心與出發點，通過轉運，將需求者運送至醫療機構[7]”，以美國、加拿大、以色列等國所采用的“醫院緊急事件管理系統（HICS）”模式為代表。該模式旨在構建一種標準化、結構化、適于不同規模與級別醫療機構的應急響應機制，其以醫療機構自身情況為基礎，圍繞醫療機構在突發公共衛生事件應急響應中所承擔的職責與任務，以應急響應期間的5 大功能領域（運營、行政、后勤保障、規劃與財務管理）為出發點，梳理與制定醫療機構于突發公共衛生事件4 個階段（預防、準備、響應與恢復）下相應的組織框架、管理機制、核心任務與工作流程，為醫療機構內部的決策者、管理者與具體業務執行者提供標準化、可視化、精確化的運營框架與指南[8]。其模式特點如下：①整合信息并統一溝通語言，即相關人員皆可理解并接受，減少運作時的混亂；②統一化、標準化與模塊化的組織及流程，根據不同事件大小、類型和應變需求，組織內不同的功能單位可以彈性地擴展或合并；③統一的指揮架構，即任何處于該架構下的人員，都只需向特定上級主管報告（或接受特定上級主管的指令），不需要跟每個上級主管報告或受其指揮；④統一的行動計劃與全面的資源管理，即提供了對于資源的分類、采購、分配、追蹤和歸還的處理步驟；⑤事先預設的應變設施，假設在應急響應時，某些特定的重要行動，必須在一定的工作地點進行展開和操作；⑥管理的高度信息化使其工作呈現高效率、可視化及可調控性，各種信息資源可以同步共享[9]。

2.1 組織架構與承擔職責

該模式組織架構由事件指揮官（Incident Commander）、執行指揮官（Officer）、醫療技術專家（Medical Technical Specialists）與下設機構單元（Sections）組成。下設機構單元分為業務運營、計劃、后勤保障與財務行政4 大部分，每一機構單元以“部長（Section Cheif）”為主要負責人，向下設立分管不同業務的“主管（Manager）”進行具體的業務工作[8-11]。該模式組織架構見圖1。

圖1 以醫療機構自身為核心的應急響應模式組織架構

組織架構下，“事件指揮官”是唯一始終存在的職位，負責管理醫療機構在應急響應期間內的事件與活動。下設的相應分支機構、單位與技術專家（如公共信息官、聯絡官、安全官與醫療技術專家等），由事件指揮官全面領導與指揮。根據應急響應時可能面臨的具體工作，運營、行政、后勤保障、規劃與財務管理5 大功能領域被向下細分為49 個任務職位，且每個職位皆有列表與任務書，以明確應急響應期間應采取與執行的優先行動。具體承擔職責見表1。

表1 以醫療機構自身為核心的應急響應模式各部門承擔職責

續表1

2.2 機制與流程

2.2.1 應急響應機制的建立

（1）建立突發公共衛生事件應急響應委員會。其職責為明確自身應急響應能力，結合國家與上級管理機構的政策、指南或預案，制定適于自身的應急響應體系預案，并檢驗各部門的應急響應能力，不斷改進體系預案。

（2）由專人或院內應急響應機構（如應急響應經理或應急響應委員會）負責，根據醫療機構自身狀況與應急響應能力，按照架構與執行標準（如相應職位候選人要求、響應計劃、響應預案以及崗位任務清單等[10，12-15]）制定適于自身的應急響應機制、架構、流程及預案。

（3）應急響應機制與預案獲審核通過并采納后，醫療機構領導層與可能被分配至管理團隊的關鍵人員（每個崗位至少培訓3 人）將接受培訓。培訓可通過課堂演示、在線學習或交互式桌面課程進行。

2.2.2 應急響應機制的啟動

（1）當突發公共衛生事件發生并嚴重影響醫療機構的正常運作時，在接受院內（或來自上級部門）監測預警，在并上級主管部門以及負責轄區相應合作機構進行溝通后，應急委員會根據突發公共衛生事件的種類、規模、預警以及醫療機構自身的應急響應能力臨界點，宣布部分或全部啟動HICS 與醫院指揮中心（HCC）[16]，并向院內員工發送啟動信息。

（2）在決定激活HICS 后，事件指揮官根據對突發公共衛生事件的規模與（或）復雜程度的評估以及應急操作程序（EOP），確定團隊人員與規模，確定初始管理目標與優先級，以及確定所需物資（人員、設備、用品、藥品與車輛等）。招募額外的臨床和非臨床工作人員以擴大行動，并在急診部和醫院內的其他職能部門提前做好準備。

2.2.3 應急響應機制的運作

（1）由各部門部長與主管根據具體應急響應行動（如預檢分診、疏散、消毒凈化、安保等）分配工作人員，將相應的、經批準的任務清單分發至工作人員處，并進行詳細介紹與指導。

（2）以預檢分診為例，分診地點通常選擇靠近急診中心、輔助檢查科室、麻醉復蘇室或門診，空間充足且方便機動車出入的院內地點。由專業人員擔任分診員，每位病人的分診時間約3～10 秒。在此時間內盡可能做到正確分診，且其他醫師對分診員做出的判斷不會有爭議。分診員根據患者或傷員其病情或傷情程度以及對醫療支持的需求程度的不同，依照高級創傷生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）的相關方法，將患者或傷員劃分為重度（需立即救治的病人）、中度（緊急救治的病人）、輕度（延遲救治的病人）以及留觀病人，并給予不同的顏色標簽及唯一的識別號碼。對于分診后的病人，需送往不同級別的生命支持中心進行救治，并再次評估病情，若出現分診錯誤，及時糾正[16-18]。

2.3 模式實踐與效果

2004 年7 月，美國華盛頓州某醫療機構發現確診百日咳院內感染病例3 例。確診翌日，該醫院啟動院內HICS 機制，召集一個多學科的HICS 小組并制定了一個行動計劃，以便為院內暴露的患者與工作人員確定和通報接觸者以及化學預防措施；建立呼叫中心，用于通知患者及員工院內的暴露狀況與實驗室結果報告。建立預檢分診入口，用于識別與評估確診病例與疑似病例，并運送院內就診者與員工的實驗室標本。HICS 團隊每天會面2 次，溝通新信息、解決問題，并為設施管理和公眾制定溝通方案。院內感染暴發后1 個月應急響應工作結束后，開始恢復工作。期間，在283 名患者和來訪者中，223人符合暴露標準，并在預檢分診處接受評估。接觸的595 名員工與醫生中有380 人符合接觸標準，他們也被轉診進行臨床評估。開出591 張預防性抗生素處方，獲得的216 份實驗室標本中，有2 份對百日咳呈PCR 陽性。大約有226 名員工支持運用HICS 進行應急響應期間的工作，響應期間的估計總費用超過15 萬美元[19]。

2020 年2 月，新冠肺炎疫情暴發后，四川大學華西醫院借鑒HICS 模式，于第一時間啟動該院的應急響應機制，建立醫院突發事件管理團隊（Hospital Incident Management Team，HIMT）。該團隊包括防控工作領導小組和醫療處置專家組雙層架構，防控工作領導小組總指揮（即HICS 中的事件指揮官）由院長、黨委書記擔任，組成人員包括其他院級領導與各臨床、醫技和重點部門的負責人；醫療處置專家組由業務副院長擔任組長，包括各個關鍵部門的骨干人員。根據HICS 的建議與實際狀況，設置各個功能模塊，具體包括公共信息管理功能（如疫情信息、宣傳和信息報送等）、院外聯絡功能（如外界物資協調、院外會診和外派專家等）、安全管理功能（包括安保和職工安全等）、醫學處置功能（如患者分類、專業診療和隔離措施等）、醫院總體規劃功能（如制定事件響應計劃和醫院空間規劃等）、后勤保障功能（物資供應、管理和資源分配）與行政管理功能（如人員管理和總體調控等），并在醫院感染管理部設立管理辦公室（即HICS 中的醫院指揮中心，Hospital Command Center），由醫院感染管理部牽頭具體協調工作[20－21]。

3 以醫療服務需求為核心的應急響應模式

該模式的指導思想為“以醫療服務需求為出發點，通過部署，將醫療服務帶到需求者身邊”[7]，俄羅斯采用了“全國災難醫學中心”模式。該模式中，“全國災難醫學中心”是突發公共衛生事件醫療應急響應任務的承擔者與指揮中樞，在突發公共衛生事件醫療應急響應的準備、響應、疏散、恢復與教學演習中發揮著領導作用，且其本身在非應急狀態下也承擔醫院與培訓中心的雙重職責，具備常規醫療機構的所有功能，平時提供常規醫療服務、執行日常救治職能。突發公共衛生事件（如自然災害、傳染病疫情、交通事故等）發生時，“全國災難醫學中心”便與相關單位（如內務部、緊急情況部、國防部等）密切協調配合，將相應人員部署派遣至突發公共衛生事件發生地，為突發公共衛生事件的患者及傷員提供迅捷、有效的應急響應醫療服務[22-25]。

3.1 組織架構與承擔職責

以俄羅斯“全俄災難醫學中心”為例。“全俄災難醫學中心”總部位于首都莫斯科，根據“聯邦—區域—地區—組織—地方”5 級體系，在全俄各省、州、自治區等82 個聯邦主體設立分部，并對各分部實行集權化垂直化管理，并根據各分部的突發公共衛生事件發生頻率的不同，差異化配置各分中心人員數量[26]。

3.2 運作機制

以“全俄災難醫學中心”為例。“全俄災難醫學中心”采用“緊急救援戰備值班制度”應對各類突發公共衛生事件。其機制為中心將全部專業醫護人員登記備案，由中心制定值班表，這些專業人員平時分散在各自所在醫院從事本職工作，按照值班表輪流在中心值班；遇到突發公共衛生事件，值班醫生迅速集結、快速響應，非值班醫生則根據突發公共衛生事件規模的大小，陸續前往事件發生地進行支援。按照值班要求，15 min 之內便可集結成一支由50 人組成的應急響應小分隊，采用空中轉運（如直升機轉運、空中機動醫院等）或陸地轉運（如車載醫療艙、醫療專列等）等方式，將小分隊成員迅速派遣部署至事件發生地，盡早開始為醫療服務需求者提供醫療服務，從而提高應急響應醫療服務的效率。此外，各地分部在響應其地區性突發公共衛生事件時，除組織自身的應急響應力量，也可向中心總部通報突發事件情況。總部視突發事件規模，統一調配事發地附近地區的專業人員前往支援與救治。到達事件發生地后，小分隊就地搭建設施完備的野戰醫院（可部署100 張床位）與流動手術室（如車載醫療艙、醫療專列、醫院船與空中機動醫院等），就地診治或轉運患者與傷員，且部分小分隊擁有長期駐扎與執行應急響應醫療救援任務的能力[25，27-28]。同時，通過信息平臺與衛星通信系統，全俄災難醫學中心可實時了解應急響應救援進展情況，對應急響應醫療服務進行移動指揮與控制，并及時做出預測預報、調整救援部署、安排后勤物資等。在高度信息化的基礎上，醫學中心總部可通過遠程醫療系統，與就地部署的野戰醫院互通音頻、視頻與傳真通訊，實現遠程醫療會診與信息互動交流。遠程醫療會診時總部專家可通過現場手術室實時視頻信號與儀器數據遠程獲得傷患的各種生理狀況信息，以便給予及時有效的會診建議[22-23]。

3.3 模式實踐與效果

自全俄災難醫學中心成立以來，其不僅負責救治俄境內的各類突發公共衛生事件應急響應中的傷員與患者，更承擔了俄境外的各類突發公共衛生事件應急響應醫療救援任務[24]。

2004 年印度尼西亞海嘯期間，全俄災難醫學中心派遣共183 個醫療隊，赴災區執行應急響應醫療救援任務。此次任務由俄中央政府與莫斯科軍區領導的軍事醫療機構的專門醫療隊負責。在海嘯等自然災害發生之后，通過就地搭建野戰醫院、遠程醫療等方式，對無家可歸者的治療與預防措施。此次行為獲得的經驗被用于全額災難醫學中心計劃未來的國際人道主義行動[29]。

2008 年汶川大地震后，全俄災難醫學中心派遣由37 人（其中醫師5 人，護理人員4 人，藥劑師2人，行政、后勤人員26 人）組成的醫療小分隊進行應急醫療援助。小分隊于5 月20 日抵達彭州市，并在彭州市職業中學內搭建野戰醫院（下設25 張床位）與遠程醫療會診平臺，涵蓋接診、手術、檢查、治療和病房，可同時進行5 臺手術，每天能流動救治約300 名傷病患者。小分隊通過與前線救援隊的密切配合，采取前線緊急處置、分類的辦法，對危重傷員立即實施手術救助后送往一、二線醫院，對非危重傷員緊急處置后立即送往一、二線醫院治療。執行任務期間，小分隊共計診治傷患1516 人次，完成手術102 臺，并完成305 人次的心理咨詢疏導[30]。

4 討論

4.1 我國醫療機構突發公共衛生事件應急響模式現狀與問題

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，是典型的由新發傳染病所導致的重大突發公共衛生事件。2003 年5月初國務院公布《突發公共衛生事件應急條例》后，國內醫療機構也建立了各自的突發公共衛生事件應急管理體系，以及突發公共衛生事件應急方案和預案，這些舉措對醫療機構今后應對突發公共衛生事件的應急響應工作具有指導與現實意義[31-32]。然而，在以此次新冠肺炎疫情暴發為代表的突發公共衛生事件應急響應的具體工作當中，我國醫療機構仍暴露出諸多問題[33-35]。

4.1.1 對突發公共衛生事件敏感性較低，危機意識薄弱

醫療機構（特別是大型醫療機構）中的醫務人員在從事繁重的日常工作的同時往往會忽視應急工作。多年來，醫療機構的個別決策管理者多是“重治病、輕防病”，對突發公共衛生事件本身的重視程度不夠，并對發生時可能在醫療機構內部造成的影響與后果沒有充分地的認識與估計，處置不當，很難做到及時、有效的應對。

4.1.2 與相關部門聯動性差，聯防聯控機制滯后

突發公共衛生事件的應急響應過程中，醫療機構與其他相關機構（如疾病預防控制中心、政府機關、公共安全等部門）長久以來形成了一種“條塊分割”的應急響應模式，孤軍奮戰、各自為營，缺乏區域間合作，造成各部門間兼容性缺乏，聯動性差。

4.1.3 應急響應機制與體系不完善

針對突發公共衛生事件，國內醫療機構更多是“處理”而非“響應”，無常設應急響應組織框架，更是缺乏持續的、常態化的長效機制。應急響應期間，醫療機構內部各職能部門往往各司其職，其特點是專業性較強、分工較細，但管理相對而言就比較分散，內部聯動性不足。此外，醫療機構內部應急響應機制評價不完善，導致部分專門的應急制度缺失如激勵和懲罰制度。

4.4.4 人員缺乏專業培訓與演練

醫療機構沒有定期進行應急實戰演練，只有在遭遇突發疫情的時候才想起來臨陣練兵。此外，醫務人員普遍缺乏突發公共衛生事件相關知識的系統性培訓，院內感染控制觀念淡薄。

4.2 國外醫療機構突發公共衛生事件應急響應機制對我國醫療機構應急響應機制的啟示

4.2.1 針對應急響應構建完整的體系與流程，并使之常態化、長效化

不論突發公共衛生事件的類型與規模，醫療機構在突發公共衛生事件的應對與防控當中皆承擔重大責任。為有效控制公共衛生事件的不利影響，醫療機構決策層必須提升公共服務意識以及對突發公共衛生事件應急響應能力工作建設的重視程度，主要基于以下幾個方面：（1）基于突發公共衛生事件的基本概念，對醫院應急響應的范圍進行劃分，并基于此進行管理結構的建設，以減少與規避管理事件中的區域遺漏等問題；（2）需要基于突發公共衛生事件的類型、規模與具體危害，明確相關內容、確定相應的指標標準。

4.2.2 重視應急響應隊伍體系做專業性建設

一方面，醫療機構應在各個科室抽調相應人員構建專業性的應急相應管理團隊，以滿足應急相應的應時性需求；另一方面，基于應急響應管理的需求，醫療機構需制定適于機構自身與工作實踐的人才培養計劃，并常態化組織人員培訓與演練，從而保證應急響應機制于實踐之中的可及性與有效性[36]。