循證實踐能力評估工具的系統評價

張 奕,沈建通,盧靜雅,溫秋月

1.湖州師范學院醫學院,浙江313000；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江311500

循證實踐(evidence-based practice,EBP)是指將現有最佳研究證據與病人的價值觀和臨床情況結合起來進行臨床決策的過程[1]。隨著20世紀末循證醫學的發展,循證實踐被迅速地應用于臨床實踐、臨床教育和臨床管理等多個方面。許多研究證明其能夠提供更好的病人結局,提高病人的安全性,改善護理質量以及減少醫院和病人的成本等[2-4]。美國醫學研究所提出到2020年90%的臨床決策都應以最佳證據為基礎[5]。國際護士協會也將循證實踐作為高質量護理的金標準[6]。然而有研究顯示，臨床人員和臨床學生的循證實踐能力處于中等或低下水平[7],僅12%的醫護人員在臨床實踐中采用了現有的最佳證據[8]。因此,在循證實踐教育與培訓過程中,應用科學的評估工具評價教學效果有利于進一步采取相應策略提高教學水平。目前,國內外已開發了較多的循證實踐能力相關評估工具用于指導教學,但其評估對象、評估內容和有效性各不相同,且尚未形成客觀統一的工具。本研究基于循證方法,對循證實踐能力評估工具的運用、特點以及有效性進行總結,為循證實踐能力評估工具的選擇提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準:①研究類型為隨機或非隨機對照研究、隊列研究或橫斷面調查研究；②研究內容為循證實踐能力評估工具研制或驗證；③至少包含一種工具信效度結果的研究；④同一工具有多個版本則納入最新版本,有多種國家翻譯版選擇原版。

排除標準:①循證實踐能力評估工具推廣使用類研究；②工具使用的效果研究；③文獻的信息不全或者數據不充分的研究；④無法獲得全文,且摘要提供信息不足。

1.2 檢索策略

由2名研究人員通過計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science(WOS)、the Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)及萬方數據庫(WanFang Data)，檢索時限均從建庫到2019年12月31日,檢索詞為主題詞和自由詞相結合。英文檢索詞為“evidence-based /EBM”“effect*/assess*/appraisal*/measur*/evaluate*/judg*/estimate*/impact*/validity*/reliability”“tool*/scale*/ instrument*/questionnaire*/approach”,中文檢索詞為“循證”“工具/量表/評估表/評分表/評估單”“能力/技能”。同時還通過查閱納入文獻的參考文獻的方式進行手工檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立篩選文獻,如遇分歧則由第3名研究者裁定。若獲得的文獻所提供的內容不全或有疑問,將進一步與文獻作者聯系予以補充。根據文獻納入與排除標準,通過閱讀文獻標題和摘要,排除明顯不相關的文獻后,進一步閱讀全文,以確定最終是否納入。

由2名研究者采取事先設計的資料提取表獨立提取數據,并交叉核對,如遇分歧討論解決或交由第三方裁定。提取內容包括作者、發表時間、國家、研究對象、樣本量、工具名稱、工具測量內容、工具的信效度指標等。

1.4 文獻質量評價

采用方法學質量評價工具COSMIN偏倚風險清單對納入研究的偏倚風險進行評價[9],該清單內容包括量表的研發、內容效度、結構效度、內部一致性、跨文化效度、信度、測量誤差、效標效度、結構效度的假設檢驗及反應度10個獨立模塊。研究者很少(有時也不需要)效驗所有類型的測量屬性,可靈活選擇對應的測量屬性,每個測量屬性賦予3個等級,分別為充分(+)、不確定(？)和不充分(-)。根據每個測量屬性的評價結果合成每個研究工具的評價結果,參照GRADE方法,根據偏倚風險、研究結果是否一致、樣本量、量表的適用人群對每個工具的證據進行分級,分為強、中等、弱和未知。評估工作由2名評估人員獨立進行,如有分歧,由第3名評估者參與討論并達成一致意見。

1.5 統計學分析

根據循證實踐教育評估工具分類指南(The Classification Rubric for EBP Assessment Tools in Education,CREATE)[10]對納入工具從對教育的反應、態度、自我效能、知識、技能、行為、病人獲益等方面進行分類比較,采用定性描述的方法對每個循證實踐步驟進行評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次檢索到外文文獻5 748篇,中文文獻954篇,灰色文獻87篇,手工檢索8篇,共6 797篇文獻,剔重后獲得文獻5 923篇；通過閱讀題目和摘要,初步篩選出文獻130篇；通過閱讀全文,根據納入及排除標準,最終獲得合格文獻29篇,其中5篇中文文獻,24篇英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

納入的29篇文獻，發表時間為2001年—2017年，其中近5年的文獻有7篇；發表地區來自中國6篇，美國9篇，澳大利亞7篇，英國2篇，加拿大1篇，意大利1篇，荷蘭1篇，西班牙1篇，德國1篇。隨機對照研究1篇，非隨機對照研究6篇，自身前后對照研究3篇，隊列研究1篇，調查性研究18篇。共獲得循證能力評估工具29個，其中國內評估工具5個(2個工具是KACE和Fresno Text的改良版本)。所納入評估工具的評估條目數為9～84條，評估對象主要為在校師生、護士和醫生，樣本量40～1 054例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 偏倚風險和證據強度評價

根據COSMIN 偏倚風險清單進行評價,有10個工具(6個國外評估工具和4個國內評估工具)的證據強度為強,有13個評估工具的證據強度為中等,6個評估工具的證據強度為弱。COSMIN 偏倚風險清單的測量誤差、跨文化效度、效標效度3個指標沒有文獻測量,本研究重點評價信度(內部一致性、信度)、效度(內容效度、結構效度、假設檢驗)、反應度3個維度。3篇文獻測量了工具的4個結局指標,14篇文獻測量了工具的3個結局指標,9篇文獻測量了2個結局指標,3篇文獻測量了1個結局指標。見表2。

表2 方法學質量和證據強度評價結果

2.4 循證實踐能力評估工具內容比較

納入文獻涉及的29個評估工具中有6個(20.7%)評估工具包含對循證實踐自我認知、知識、技能和應用4方面的評估,10個(34.5%)評估工具涉及循證實踐3方面評價,6個(20.7%)評估工具涉及2方面的評價,4個(13.8%)評估工具僅涉及自我認知評估,1個(3.4%)評估工具僅涉及循證實踐知識評估。除自我認知、知識、技能和應用4方面,有9個(31.0%)評估工具對循證實踐其他方面的內容也進行了評估,包括對組織情況和網絡支持的評估。涉及循證實踐自我評價的工具共有22個(75.9%),主要包括評估對象對循證實踐的態度、學習信心以及接受循證實踐教育培訓后的體驗。涉及循證實踐知識評估的工具共有20個(69.0%),涉及循證實踐技能評估的工具有18個(62.1%)。

CREATE框架將循證實踐能力分為提出問題、檢索證據、評價證據、整合和評價5方面。循證護理實踐準備度評估量表和醫院循證實踐組織文化建設量表主要從組織層面進行評估,對循證實踐步驟的評價并不明確。在其余27個工具中,20個工具全面評價了循證實踐5個步驟,有1個工具只評價了對其中1個步驟,25個工具評價了3個以上步驟內容。有4個工具未涉及質量評價這一步驟內容。見表3。

表3 循證實踐評價工具內容分析

3 討論

3.1 循證實踐能力評估工具的現狀和存在問題

目前，所開發的循證實踐能力評估工具主要針對醫學生和臨床工作者,以國外評估工具為主,國內僅3個評估工具是針對個體的循證實踐能力情況進行評估,僅“循證護理能力評定量表”這一評估工具有較好的評估有效性,但該工具評估內容較為局限,只能評估循證實踐的技能和應用情況。通過CREATE量表對國外循證實踐能力評估工具的分析總結,發現S-EBPQ、EBNQ、Evidence-Based Nursing Questionnaire、Evidence-Based Practice Questionnaire這4個工具涉及循證實踐能力評估最為全面,而EKAN、Self-Report Evidence-Based Practice Tool、EBPSE量表所評估的內容最少。本研究通過對證據進行方法學質量評價以及證據強度分析,發現目前所納入工具的總體證據強以中等為主,在測量誤差、效標效度、跨文化效度的測量上有待進一步測評。在證據質量高的10個評估工具中以國外工具為主,4個國內評估工具中僅有2個評估工具針對個體進行評估。綜合證據的偏倚評價和等級強度可以得出EBP評估工具較其他評估工具評估得更為全面,信效度更好,證據質量高；但其有效性還需更多樣本量進行驗證,從而進行完善。

循證醫學能力評價工具往往基于醫療測評工具開發研制,如柏林問卷、弗雷斯諾測試問卷等早期較為經典的測評工具。隨著循證護理理念和方法的發展,近期針對護理人員的評估工具逐漸增多,這些工具的測評對象可分為護理學生和臨床護士兩大人群。護理學生測評工具主要評價學生的意識、知識和技能方法,而臨床護士循證能力測評工具還包括證據的使用轉化結果和影響因素。

通過本研究發現了目前評估工具存在的一些問題。首先,僅少數研究對評估工具的信效度進行全面評價,有部分評估工具僅驗證了其內部一致性。因此,這些評估工具的應用還有待進一步評價,這與另一個研究中所暴露的問題[1]相一致。其次,評估工具的內容效度測量不足,測量欠規范。在量表測量特征中,內容效度是最重要的測量特征,大多數納入研究僅測量了1個內容效度條目,缺乏充分的內容效度證據。建議今后應重視內容效度的研究,從條目的相關性、理解性、全面性方面對內容效度進行評定,并給出內容效度測量的詳細過程。再次,評估工具的評估條目較為籠統,不同使用人群的特征區分不明顯。對于不同評估對象應開發具有針對性的工具,使其評估的結構及內容更為清晰,從而提高其有效性和敏感性。有研究通過內科循證醫學會建立了具有針對性的評估框架,在條目的建立過程中充分考慮了內科學的實際情況[40]。此外,目前由于國內外循證實踐發展情況不同,因此，還缺乏針對國內醫學和教育情況進行循證實踐能力評估的本土化工具。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性:首先,所納入的研究類型主要為調查性研究和非隨機對照研究,隨機對照研究僅為1篇,因此可能會造成一定的偏倚風險從而影響工具的選擇。其次,所納入研究的結局指標測量不夠全面,有一些工具僅對內部一致性進行了評價,評價結果存在較大的局限性,影響結果的進一步推廣。再次,納入的中文研究數量較少,大部分為國外的評估工具,研究評價的工具是否適用于國內情況,還需要進一步的研究驗證。