試析醫療保險個人賬戶制度改革策略

韓瑞肖

河北省衡水市冀州區醫療保障局 河北 衡水 053200

引言

2020年8月,國家醫療保障局下發“指導意見”,建立了22年之久的“統賬結合”職工醫療保險制度即將實現重大改革,而其基本核心在于,不增加企業和個人的繳費負擔的基礎之上,調節個人賬戶的資金結構,將門診醫療費用納入基本的醫療保險統籌范圍,這次改革是補足中國醫保門診短板的重大措施,這將激活個人賬戶中將近8000億元醫保資金,此次改革涉及人員將達到3.3億人。從長遠看來,個人賬戶改革和調整本質上是在服務、保障、水平方面的完善,讓就診得到充分的保障,對此本文將對改革意義、存在的問題改革策略進行分析與研究。

一、醫療保險個人賬戶制度改革的重要意義

(一)減輕個人賬戶承擔繳費負擔。醫療保險個人賬戶制度的實施,使得個人賬戶中的存量基金歸屬于個人所有,個人可以保留并對賬戶的功能進行擴充,例如,可以支付門診費用,可以用于藥店買藥等,這在一定程度上減輕在個人賬戶的醫療費用,減輕了繳費負擔。另外,單位繳費部分轉入統籌基金,建立門診統籌,使得醫療保障的病種、服務范圍、保障水平、保障人群等逐步完善與擴充,參保人的門診就醫可以得到進一步保障,減輕參保人的負擔。

(二)通過資金積累避免支付風險。個人賬戶的設立原則是為城鎮職工基本醫療保險參考,其主要功能是儲蓄和支付,支付功能是醫保個人賬戶的最根本功能,當下醫保個人賬戶的實際支付能力是為了統籌資金為參保人員進行“三醫聯動”,做到整體最優。按照以往的醫保個人賬戶繳費,需要建立在大眾的繳費意愿之上,儲蓄賬戶沒有集體風險均攤,出現較大風險很難提供有效保障。中國的醫療保險的性質類似儲蓄,而繳費內容的關注上是“保本”,但是職工醫保重點不是聚焦于基金的收支平衡,因此可能出現制度風險,通過資金的累積可以避免支付風險。

(三)完善我國醫療保險重要數據。當下醫保大數據發展存在信息不完整、標準化程度低、技術應用不足等問題,這樣存在的影響是信息的交流和共享存在障礙。完善醫療保險制度,本質上能完善中國醫療保險數據,優化整體的醫保事業發展效能。醫療保險個人賬戶制度的改革,使得醫療保險、醫療救助、健康管理等系統的信息、數據等得以整合與共享,有利于醫療機構提供信息化的服務,并在門診統籌、住院統籌與支付方式改革等方面實現更加精細化的管理。

二、醫療保險個人賬戶制度存在的問題

(一)個人賬戶的假定性。在大多數地區,個人賬戶可以在藥店使用,門診自付,住院自付。在個別地區,如北京,個人賬戶可以支取,相當于沒有個人賬戶,但這樣的做法并沒有減輕個人繳費負擔,因為其增加了支取、征繳成本,因此會造成很多不必要的浪費。當前個人賬戶之間存在不確定性,以年齡為界限劃分醫保賬戶,年輕人個人賬戶劃撥少,但累計結余較多,隨著年齡的增加,個人賬戶劃撥增加,受疾病就醫等各種因素影響,會有不同變化,存在不確定性,通常情況下是中老年人的醫療衛生保障需求大但是累計額較少,但是青中年人群醫保賬戶累計額較多,但醫療衛生服務需求較少。

(二)個人賬戶制度環境。城鎮基本醫療保險基金運行的模式是分散監管,而其中最主要的問題是運營監管也是分散監管,盡管該模式能合理規劃各部門之間的管理問題,也容易造成多個部門統一監管會造成監管漏洞,從當前的工作模式就可以看出,整體的城鎮職工醫療保險監管存在信息溝通和協調效能不高的問題,而異地資金結算更是加大了醫療保險資金管理難度,從長遠看來,這種資金管理模式很難統籌協調醫保基金,也會影響到醫療保險的收支預決算準確性,影響調劑資金的執行。

(三)個人賬戶理論缺乏。個人賬戶是向社會醫保制度平穩過渡的“穩定器”,保證勞保醫療和公費醫療制度相結合,這與經濟體制改革中“效率優先、兼顧公平”的原則保持一致。個人賬戶應至少發揮兩方面的功能:第一,個人賬戶需要分擔政府和企業壓力,做好費用自我保障,第二,強化成本意識,減少不必要的醫療需求,控制醫療費用。這種模式的固有缺陷在于,一旦儲蓄利率或者投資回報比率跟不上費用增速,則基金的跨期積累不僅無法很好分擔風險,而且會帶來基金使用效率的損失。以中國醫藥衛生費用的增幅為例,年平均增幅超過15%,這一比率遠遠高于市場資本回報,這也就意味著,傳統的醫療保險個人賬戶制度可能很難扭轉風險。盡管現在醫療保險個人賬戶制度正在不斷改進,但仍然存在的問題是缺少理論基礎,怎樣走出中國特色優化衛生醫療保險制度,仍然需要很長一段路要走。

三、職工醫保個人賬戶制度改革的策略

(一)保障個人賬戶的資金需求。提升個人賬戶的使用效能,優化個人賬戶管理功能,在整體的醫療費用上漲的前提下,積極提升醫療保險對門診大病的報銷和支付范圍。考慮到中國醫療保險社會統籌基金的規模和支付壓力等問題,積極探索門診統籌和個人賬戶的結轉制度,擴充個人賬戶的報銷范圍。制定詳細的管理規范,細化管理規定,確保個人賬戶和門診統籌轉結。優化支付和待遇保障政策,考慮到京津冀醫療機構的實際情況,以人民為中心,逐漸開展基本醫療保險跨省跨市就醫直接結算業務,最大程度上方便群眾就醫。

(二)控制個人賬戶的基本規模。龐大的個人賬戶累計結余規模是弱化個人賬戶面臨的巨大挑戰。僅拓展個人賬戶支付范圍能減緩個人賬戶的積累速度,但并不能從根本上阻止結余規模繼續擴大,因此,建議下一階段可以探索,調整個人賬戶籌資方式,通過壓縮籌資規模進一步控制結余規模。例如,在保持個人繳費全部劃入個人賬戶不變的同時,取消單位繳費劃入個人賬戶。

(三)完善醫療保險管理服務水平。建立統籌完善的醫療保險管理服務制度,統籌上級工作安排,提升統籌資金的支撐力度,做好醫保監管是非常有必要的,將事后監督轉變為事前、事中監督和防范,保證整體的基金安全,加強醫療保險費用的內部管理和審計。加強醫保費用審核,切實提升醫療保險管理服務水平。個人賬戶弱化已是大勢所趨,通過完善門診共濟制度,彌補個人賬戶門診支付能力下降造成的損失,保證參保人員門診待遇水平不降低,是個人賬戶改革遵循的原則。下一步,加強對參保人的政策宣傳與引導保障改革平穩開展。提高政策的知曉率,促進政策利用,提升政策效果,推動實現深化醫保個人賬戶改革的最終目標。

總結

改革醫療保險個人賬戶制度,其本質能在人人參與、人人共享、人人盡責的基本原則之下,保證人民群眾醫療沒有后顧之憂,自上世紀末城鎮職工醫療保險制度建立以來,實現社會的公平正義、社會統籌和個人賬戶結合的方式已經成為職工醫保制度基本特色,而做好醫療保險個人賬戶的改革,能扭轉社會醫療保險統籌基金經濟補償能力,拓寬醫療保險個人賬戶支付范圍、提升支付能力。