日照地區(qū)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算發(fā)展歷程以及發(fā)展中存在的困難

潘 紅

日照市醫(yī)療保險事業(yè)中心 山東 日照276800

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平的不斷提高,廣大人民群眾對身心健康愈加關(guān)注,加上人口老齡化與人口流動的頻繁性,最主要的是我國目前醫(yī)療資源的分布不均勻,異地就醫(yī)的人員越來越多。為減輕參保人員的異地就醫(yī)面臨的經(jīng)濟(jì)壓力,異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算勢在必行。

一、日照市異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算發(fā)展政策支持

(一)為減輕參保人員異地就醫(yī)墊付醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力,省廳自2011年開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。為使參保人員享受到這一利好政策,我市于2011年12月6日轉(zhuǎn)發(fā)了省人力資源和社會保障廳《關(guān)于各市轉(zhuǎn)診和異地安置人員在濟(jì)南住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有關(guān)問題的通知》的通知(日人社辦發(fā)〔2011〕120號文件,先啟動了異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,從此改變了參保人員異地就醫(yī)需要墊付資金的經(jīng)濟(jì)壓力。

(二)為了加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,國家、省、市迅速行動起來。按照人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于做好跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)和山東省人力資源和社會保障廳、山東省財政廳《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》(魯人社部發(fā)〔2017〕13號)文件的要求,我市進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā),從此啟動了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。

(三)為便利流動人口和隨遷老人異地門診慢性病就醫(yī)結(jié)算,根據(jù)山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的通知》(魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕81號)文件,我市自2019年啟動了門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

二、日照市異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的創(chuàng)新做法

(一)為病人辦理轉(zhuǎn)診備案時,發(fā)放聯(lián)網(wǎng)結(jié)算明白紙,告知病人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就醫(yī)結(jié)算流程。

(二)按照分步推進(jìn)、逐步落實(shí)的原則,先將異地居住人員就醫(yī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,再擴(kuò)大到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員,直到2019年8月擴(kuò)大到急診住院人員,目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了所有備案人員在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。

(三)建立暢通的資金結(jié)算機(jī)制。按時結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,及時撥付。

(四)備案方式逐步增多。從到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口備案發(fā)展到自助備案。目前,異地就醫(yī)人員可通過到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口備案,電話備案,還可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序或者本地線上服務(wù)渠道“日照醫(yī)療保障”微信公眾號或“日照醫(yī)保”支付寶小程序辦理自助備案。

(五)對異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)不斷完善。根據(jù)跨省、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工作要求,我市積極做好結(jié)算平臺改造。一是全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之初,我市參保人員在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算按照全省統(tǒng)一的報銷比例,隨著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了我市參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照我市的報銷比例進(jìn)行結(jié)算。二是升級改造異地就醫(yī)結(jié)算平臺,于2020年9月底實(shí)現(xiàn)了貧困人員省內(nèi)住院基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠險、再救助等醫(yī)療保障“一站式”即時結(jié)算,打通了貧困人口省內(nèi)住院費(fèi)用報銷的“最后一公里”,縮短了報銷時限,減輕了資金墊付壓力。

三、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算取得的成效

(一)為了方便異地參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,我市不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍,截止2020年底,已開通110家跨省住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),9家門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而我市參保人員在全國開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(二)自2011年10月底開始進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,結(jié)算人次由2011年48人次、2012年1640人次,2019年、2020年分別增長到了21439人次、34718人次,而2011年的基金支出為49萬元,到了2020年,基金支出了14315萬元。大大減輕了參保人員的資金墊付壓力。

四、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算存在的利與弊

(一)長期異地居住人員、急診住院人員和因病情需要轉(zhuǎn)診人員,這幾類人員很可能就是收入比較低的人員,而異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算較大程度上解決了他們自行墊付資金、手工報銷時間長,以及報銷路途往返等困難,增強(qiáng)了參保人員的幸福感。

(二)在跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)時,由于目前結(jié)算政策規(guī)定,參保人異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄標(biāo)準(zhǔn)。但各地市藥品、診療項(xiàng)目等報銷比例差異較大,這種差異造成了患者回參保地報銷與在就醫(yī)地報銷費(fèi)用不同,引起不少參保患者的不滿。

(三)異地醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)難、監(jiān)管難

目前日照市對市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法,在我市統(tǒng)籌地區(qū),定點(diǎn)醫(yī)院要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議,接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理、監(jiān)督和檢查,一定程度上約束了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為,從而也保護(hù)了參保人的合法權(quán)益。但是參保人員在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院異地就醫(yī)結(jié)算,由于沒有總額控制的原因,醫(yī)院存在的過度醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高。

(四)使用社會保障卡結(jié)算不順暢

跨省異地就醫(yī)結(jié)算患者必須提供社會保障卡,部分其他省份到我市務(wù)工的農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員,在就醫(yī)時,時常存在小部分患者的社保卡使用不順暢,譬如補(bǔ)辦過的新卡、芯片失效、社保卡信息庫無存檔、未帶社保卡等都會導(dǎo)致聯(lián)網(wǎng)結(jié)算失敗。這些情況需要返回參保地手工報銷。

五、幾點(diǎn)建議

(一)逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,并加快向全國統(tǒng)籌過渡。建議建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)保目錄,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基礎(chǔ)信息的全省統(tǒng)一、全國統(tǒng)一,使參保人員異地就醫(yī)時執(zhí)行統(tǒng)一的報銷政策。

(二)建議進(jìn)一步健全異地就醫(yī)協(xié)查和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理機(jī)制,加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。