日照地區異地聯網直接結算發展歷程以及發展中存在的困難

潘 紅

日照市醫療保險事業中心 山東 日照276800

隨著我國經濟的發展,人民生活水平的不斷提高,廣大人民群眾對身心健康愈加關注,加上人口老齡化與人口流動的頻繁性,最主要的是我國目前醫療資源的分布不均勻,異地就醫的人員越來越多。為減輕參保人員的異地就醫面臨的經濟壓力,異地就醫直接聯網結算勢在必行。

一、日照市異地聯網直接結算發展政策支持

(一)為減輕參保人員異地就醫墊付醫療費用的經濟壓力,省廳自2011年開展省內異地就醫聯網即時結算。為使參保人員享受到這一利好政策,我市于2011年12月6日轉發了省人力資源和社會保障廳《關于各市轉診和異地安置人員在濟南住院醫療費用聯網結算有關問題的通知》的通知(日人社辦發〔2011〕120號文件,先啟動了異地就醫省內聯網直接結算,從此改變了參保人員異地就醫需要墊付資金的經濟壓力。

(二)為了加快推進基本醫療保險全國聯網和異地就醫住院醫療費用直接結算,國家、省、市迅速行動起來。按照人力資源社會保障部、財政部《關于做好跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)和山東省人力資源和社會保障廳、山東省財政廳《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作有關問題的通知》(魯人社部發〔2017〕13號)文件的要求,我市進行了轉發,從此啟動了跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作。

(三)為便利流動人口和隨遷老人異地門診慢性病就醫結算,根據山東省醫療保障局《關于推進基本醫療保險門診慢性病醫療費用省內聯網結算工作的通知》(魯醫保發〔2019〕81號)文件,我市自2019年啟動了門診慢性病醫療費用省內聯網結算工作。

二、日照市異地就醫直接聯網結算的創新做法

(一)為病人辦理轉診備案時,發放聯網結算明白紙,告知病人在聯網醫院的就醫結算流程。

(二)按照分步推進、逐步落實的原則,先將異地居住人員就醫實現聯網結算,再擴大到轉診轉院人員,直到2019年8月擴大到急診住院人員,目前已經實現了所有備案人員在聯網定點醫院直接結算。

(三)建立暢通的資金結算機制。按時結算聯網醫院發生的醫療費用,及時撥付。

(四)備案方式逐步增多。從到經辦機構窗口備案發展到自助備案。目前,異地就醫人員可通過到經辦機構窗口備案,電話備案,還可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序或者本地線上服務渠道“日照醫療保障”微信公眾號或“日照醫?！敝Ц秾毿〕绦蜣k理自助備案。

(五)對異地就醫結算平臺建設不斷完善。根據跨省、省內異地聯網結算的工作要求,我市積極做好結算平臺改造。一是全省聯網結算之初,我市參保人員在省內聯網醫院結算按照全省統一的報銷比例,隨著聯網結算的發展,現在已經實現了我市參保人員在異地聯網醫院按照我市的報銷比例進行結算。二是升級改造異地就醫結算平臺,于2020年9月底實現了貧困人員省內住院基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠險、再救助等醫療保障“一站式”即時結算,打通了貧困人口省內住院費用報銷的“最后一公里”,縮短了報銷時限,減輕了資金墊付壓力。

三、異地就醫聯網直接結算取得的成效

(一)為了方便異地參保人員在我市定點醫療機構聯網直接結算,我市不斷擴大異地就醫聯網結算覆蓋范圍,截止2020年底,已開通110家跨省住院聯網結算定點醫療機構,9家門診慢特病省內聯網結算定點醫療機構。而我市參保人員在全國開通的定點醫療機構也可直接聯網結算。

(二)自2011年10月底開始進行異地聯網結算,結算人次由2011年48人次、2012年1640人次,2019年、2020年分別增長到了21439人次、34718人次,而2011年的基金支出為49萬元,到了2020年,基金支出了14315萬元。大大減輕了參保人員的資金墊付壓力。

四、異地就醫聯網直接結算存在的利與弊

(一)長期異地居住人員、急診住院人員和因病情需要轉診人員,這幾類人員很可能就是收入比較低的人員,而異地就醫聯網直接結算較大程度上解決了他們自行墊付資金、手工報銷時間長,以及報銷路途往返等困難,增強了參保人員的幸福感。

(二)在跨省聯網醫院就醫時,由于目前結算政策規定,參保人異地聯網結算執行就醫地目錄標準。但各地市藥品、診療項目等報銷比例差異較大,這種差異造成了患者回參保地報銷與在就醫地報銷費用不同,引起不少參保患者的不滿。

(三)異地醫療費用控費難、監管難

目前日照市對市內定點醫療機構實行總額控制下的復合式結算辦法,在我市統籌地區,定點醫院要與醫保機構簽定服務協議,接受醫保機構的管理、監督和檢查,一定程度上約束了醫療機構的不合理醫療行為,從而也保護了參保人的合法權益。但是參保人員在聯網醫院異地就醫結算,由于沒有總額控制的原因,醫院存在的過度醫療行為導致醫療費用過高。

(四)使用社會保障卡結算不順暢

跨省異地就醫結算患者必須提供社會保障卡,部分其他省份到我市務工的農民工和就業創業人員,在就醫時,時常存在小部分患者的社?？ㄊ褂貌豁槙?譬如補辦過的新卡、芯片失效、社?？ㄐ畔鞜o存檔、未帶社保卡等都會導致聯網結算失敗。這些情況需要返回參保地手工報銷。

五、幾點建議

(一)逐步推進基本醫療保險省級統籌,并加快向全國統籌過渡。建議建立統一的基本醫療保險政策、統一的醫保目錄,實現醫保基礎信息的全省統一、全國統一,使參保人員異地就醫時執行統一的報銷政策。

(二)建議進一步健全異地就醫協查和醫療費結算管理機制,加強對醫療機構醫療服務行為的監督和管理,控制醫療費用的不合理支出。