論醫療保險基金支付方式對醫療機構管理的影響

金 鑫

陜西省寧強縣醫保局城鄉居民醫療保障經辦中心 陜西 漢中724400

一、醫療保險基金支付方式概述

1.醫療費用后付制改為醫療費用預付制。后付制主要是依據服務項目進行付費。這種醫保支付方式是最為傳統的,也是之前應用最為廣泛的。病人接受了各種醫療服務后,醫保經辦機構按照患者所接受的服務項目(如診斷、治療、化驗、藥品和護理等)和接受服務的數量的單據去進行報銷,所得的償付費用的數額與服務項目的數量和服務價格直接掛鉤[1]。

依據服務項目進行付費的方式優勢是十分明顯的,這種方式操作簡單,易于推廣,并且病人可選擇的醫療服務具有較大的空間,病人的需求易得到滿足。

醫療費用預付制則主要是指按病種進行付費。按病種付費是以國際疾病診斷分類標準為依據將疾病按不同標準(如診斷,年齡,性別等)分為不同小組[1]。同組之中又根據病情的輕重,并發癥的診斷情況等,同時結合循證醫學的標準劃分更詳細的醫療費用,并且按照這一標準將醫療費用提前支付給醫療機構。這種方式為病人提供了便利,減輕了病人的經濟負擔,同時避免了醫療資源的濫用,節省了醫保基金。

2.單一支付方式改為混合支付方式。不論哪種醫保基金支付方式,都是優勢和缺陷并存的,在不同的發展時期選擇更為合理的支付方式是非常重要的。例如體檢費用可選擇按項目支付的方式,而社區衛生和預防保健則可以選擇總額預付制,急危重癥的治療制度可以選用DRGs-PPS(診斷相關組-預付費制度),即在DRGs分組的基礎上,通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準,并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法[1]。

二、醫療保險基金支付方式的作用

1.拓展收入增加渠道。醫保基金支付方式改革之后取消了藥品和醫用耗材的加成,這就意味著以往那種依靠藥品利潤來獲得醫院經濟收入的方式逐漸退出歷史舞臺了。這樣一來醫院之前的合理收入就大大減少,但是當前醫療服務價格的補償率還存在較大的缺口,僅僅依靠財政專項補償也不是長久之計,而且醫院還需在不斷增加運營成本的條件下完成患者的醫療服務。種種形勢之下,醫院必須要尋求增收和節支的辦法,來達到合理控制醫療費用,科學配置醫療資源,創新經營管理模式的目標。

2.推動醫院內部控制改革。醫保制度變革將會突出支付方式中經濟杠桿作用,激發醫務人員、醫院積極性,將醫療服務管理重心放置在醫療質量、醫療安全、降低浪費、內部控制成本方面[2]。醫保支付方式的變革在無形中推動著醫院內部控制的改革,促使醫院將重點放在醫保業務預算管理和風險分擔工作上,對醫院發展所需資金來源進行合理預算,并引入精細化內部控制手段,提高控制效率,降低內部運行成本,從而推動醫院管理規范化,保證醫院的收入。

三、醫療機構如何配合醫療保險基金支付方式改革的策略

1.確保醫療質量,降低醫療成本。醫保基金支付方式改革之下,要求醫院同步進行供給側的結構性改革,醫院要致力于提升醫保管理成效,可通過降低成本、補齊短板的方式進行,重點針對供給結構、方式和質量進行變革。在這個過程中,可充分借助績效考核的導向和激勵作用,促使醫務人員不斷提升自我專業技能水平,尤其是在疑難雜癥和急危重癥方面,更要不斷進行業務強化,提升診療水平和質量。借助當前先進的科學技術和項目來不斷提升醫療服務質量,摒棄傳統的“大處方、大檢查”等非必要行為,以控制不合理醫療費用的增長[2]。

2.完善醫院內部成本核算和成本管理。在醫院的財務內部控制中,按病種支付的轉變成為了財務內控的重中之重,同時也是一個很大的難點。尤其是在國家醫保藥品目錄推行的背景下,醫院可通過加強成本核算和成本控制管理來防范財務風險,但要與醫院的經營范圍和服務項目相結合,針對不同病種產生的醫療費用和報銷范圍要做出明確界定,以醫療保險規范為準則,對報銷費用和比例實施精準管理。由此可見,成本核算要以醫院規模和醫療水平為基礎,合理控制患者住院情況,并建立完備的住院服務制度,嚴格依照相關定價實施成本控制以及合理配置有限醫療資源,滿足患者的正常醫療需求。

另外,成本核算中要保證核算基數的統一性,就需要將醫院現有的成本作為核算基礎,針對不同病種所產生的服務成本實施加權平均控制。并且,成本核算數據的修訂管理也是至關重要的,其有助于網絡化分組標準實效性的充分發揮,從而有力地保障了醫院財務內部控制數據的正確和完整統一。

3.深入了解改革目標與意義。醫保基金支付方式的變革直接對醫院產生了重大的影響。傳統的醫保基金支付方式為后付制,即患者在治療疾病時要先行墊付醫療費用,之后在出院結算并確保醫療信息真實準確后,醫保機構才會對費用進行核算,并支付醫保基金。而醫保支付方式改革之后,后付制變為了預付制,這一轉變使得醫療費用的核算和控制更為精準,大大提升了醫院結算的效率,內控成本得以降低,便于醫院財務風險的全面動態化控制的實施[3]。由此可見,變革醫保基金支付方式是新時期醫院發展的重要目標,醫院必須要對此有清醒的認識,在全院上下做好變革的宣傳和知識普及,建立相關的變革制度,使全院明確改革的目標和步驟,有條不紊的做好醫保基金支付方式改革的各項工作,推動醫院的可持續發展。

4.構建信息共享平臺,實現跨越式支付。醫療保險信息系統是醫療保險工作的重要平臺,是醫療保險運行的支撐手段。為此,就需要完善醫療保險信息系統的建設,積極推動兩個機構在信息共享方面實現互動和整合,促進醫療保險經辦機構和醫療機構之間信息互通有無,加強交流與合作,有效地利用信息平臺實現費用結算與算例,費用的申報與審批,數據分發上傳和管理等過程的優化,使得對數據的利用和管理更加優化和具體。在數據分析和核算的基礎上,實現數據的智能化管理,為醫療機構的管理工作和未來的決策提供參考。醫療保險經辦機構還需要建立全面的、多層次的信息集成服務系統,使得醫療機構可以更加及時、有效地去處理和掌握信息的數據指標,實現醫療管理工作的完善和具體化[3]。

醫療保險經辦機構與醫療機構是改革中的重點單位,雙方的關系既是基于平等、合作、互相支持的協作關系,同時,醫保機構對醫療機構在收費和醫保基金使用方面又具有監管職能,對醫療保險運行中產生的各種問題應該通過進行協商和管理解決,如付費問題、醫療服務問題、付費的標準等方面進行統一管理和協商。醫療保險機構可以和醫療機構之間建立更多的聯系,例如開發探討新的支付模式,探索更多合作機會和形式的可能性,促進我國的醫療保險事業日益完善。

5.加強風險防控。醫院的運營過程是收益和風險并存的狀態,在醫保基金支付方式改革的過程中,醫保結算人員的工作量陡增,與此同時也加大了醫院財務風險發生的概率[3]。除此之外,醫保基金對醫療費用的支付是有范圍和限額的,這就需要醫院在為患者制定治療方案時必須考慮全面,做到針對性強,在整個治療過程中還需以相關醫保規定制度做好患者醫療信息資料的記錄和管理,減少財務風險發生的概率。與此同時,要做好財務風險防控工作,財務人員就需對最新的醫保政策做到充分理解,知曉藥品和醫療器械的定價,準確判斷醫保機構的費用支付是否準確,并做好醫保收支記錄,最大限度的保證醫院的利益。

6.加強相關人員的專業素質培養

(1)提高財務人員職業道德水平,防范財務舞弊的風險。醫院的醫保基金管理工作有賴于財務和醫保相關人員的共同努力,尤其是在當前醫保支付方式改革的背景下,對人員的素質有了更高的要求。醫院應加強相關人員的職業道德的培養,確保工作人員都具有良好的職業操守,防止徇私和騙保問題的出現。醫院在聘用和選拔財務人員時,要重點對其職業道德進行考核,提高準入的門檻,確保財務人員職業道德水平過關。

(2)提升財務人員的綜合業務素質,提高基金財務監督管理水平。除了較高的職業道德水平,醫院財務和醫保部門工作人員還需具備過硬的業務能力,這是推動醫保基金支付方式順利改革的最為重要的條件。醫院必須要定期培訓相關人員的業務能力,培訓結束后要進行必要的考核,利用績效激勵制度,充分調動起工作人員的學習和工作積極性,保證培訓的成效。

除了對財務人員的綜合業務能力進行培養外,醫療保險部門還需要加大對工作人員的監管力度,加強對工作人員的管理,調查基金收入波動的原因,建立合理的基金支出結構,提高醫療保險基金支出的安全性,對醫療保險基金進行安全、高效的管理。

結語

綜上,醫療保險基金支付體系是保證醫療保險穩健運行、可持續發展的關鍵環節,是關系醫療保險各方經濟利益的最直接、最敏感環節,是醫療保險體制改革的重點與難點。只有充分了解各類付費方式的優點、缺點,并結合我國基本國情,才能綜合運用各種醫療保險付費方式,建立適合我國的復合式醫療保險費用支付組合。