“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式對(duì)北京地區(qū)HIV/AIDS患者ART啟動(dòng)時(shí)間和治療依從性影響

畫(huà) 偉，呂詩(shī)韻，白若靖，王 茜，邵 英，王亞麗，李在村，葉江竹，孫麗君

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy,ART）是目前對(duì)HIV感染最有效的治療手段，可以顯著延長(zhǎng)HIV/AIDS患者的壽命，提高其生活質(zhì)量[1-2]。我國(guó)的“四免一關(guān)懷”政策，可使所有HIV感染者免費(fèi)接受ART，但是隨著對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療手段的不斷提高，啟動(dòng)ART的標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。我國(guó)最初免費(fèi)ART標(biāo)準(zhǔn)是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl，2008年標(biāo)準(zhǔn)是 ＜ 350 個(gè) /μl，2014 年 是 ＜ 500 個(gè) /μl。2016 年則建議對(duì)所有HIV感染者實(shí)施ART，無(wú)須考慮CD4+T細(xì)胞水平。近年來(lái)，國(guó)際指南依據(jù)新的研究證據(jù)，又提出“在確診HIV感染后盡快開(kāi)始治療”，即“Rapid ART”[3]，可以在缺乏治愈手段和疫苗的情況下，幫助控制AIDS的流行[4]。

盡管已經(jīng)證實(shí)了盡快開(kāi)始ART對(duì)提高HIV抑制率，減少HIV傳播的好處[5]，但是，有研究表明，在剛獲知確診HIV感染時(shí)，很多患者心理處于不穩(wěn)定時(shí)期，甚至有些患者處于焦慮狀態(tài)。如果在缺乏有效的心理干預(yù)支持下，盲目的強(qiáng)調(diào)早期治療不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，也可能會(huì)損壞患者的治療依從性，從而影響遠(yuǎn)期治療效果。為此，本研究嘗試建立了一個(gè)由醫(yī)生、護(hù)士和非政府組織（non-governmental organizations, NGO）參與的“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式，并評(píng)估其對(duì)ART開(kāi)始時(shí)間和患者ART依從性等的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2012年1月—2016年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院性病艾滋病門(mén)診確診的HIV/AIDS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。2012年1月—2013年12月（個(gè)案干預(yù)模式實(shí)施前）間確診HIV/AIDS患者1825例，2015年1月—2016年12月（個(gè)案干預(yù)模式實(shí)施后）間確診HIV/AIDS患者3697例。為了避免干預(yù)措施過(guò)渡期的干擾，2014年1月—12月間確診的HIV/AIDS患者不納入研究。排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，最終納入研究患者4906例，其中對(duì)照組1549例，干預(yù)組3357例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②曾經(jīng)接受過(guò)ART；③孕婦；④不符合當(dāng)時(shí)免費(fèi)ART條件；⑤合并機(jī)會(huì)性感染；⑥數(shù)據(jù)不完整的患者（如缺乏基線(xiàn)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV/AIDS確診日期或開(kāi)始接受ART日期）。

1.2 方法 對(duì)照組患者依據(jù)當(dāng)時(shí)國(guó)家的免費(fèi)ART政策，接受北京佑安醫(yī)院常規(guī)AIDS診療程序：患者掛號(hào)就診，醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)門(mén)診診療工作，包括抗病毒指導(dǎo)、化驗(yàn)檢查及結(jié)果答疑等。

干預(yù)組在啟動(dòng)ART的前3個(gè)月接受“三位一體”個(gè)案干預(yù)。“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式是以患者個(gè)體為中心，醫(yī)生、護(hù)士和NGO志愿者共同參與個(gè)案治療的綜合干預(yù)模式。在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上增加了以下內(nèi)容：①健康宣教。NGO志愿者與醫(yī)務(wù)人員合作，開(kāi)展多種形式的關(guān)于ART依從性的宣教活動(dòng)，如醫(yī)患一對(duì)一宣教，NGO同伴教育，工作微信一對(duì)一答疑等。②陪同就診。在征得患者同意后，NGO志愿者采用一對(duì)一的形式，陪同新確診患者到醫(yī)院完成ART前檢查和前兩次隨訪(fǎng)。③建立個(gè)案管理師制度。在初篩陽(yáng)性告知、確認(rèn)陽(yáng)性告知、用藥前咨詢(xún)等環(huán)節(jié)，由個(gè)案管理師在咨詢(xún)室為患者進(jìn)行心理評(píng)估，提供心理支持。④ART開(kāi)始后，個(gè)案管理師和NGO志愿者主動(dòng)通過(guò)微信在第一個(gè)月每周聯(lián)系1次患者，接下來(lái)的2個(gè)月里每2周聯(lián)系1次。幫助患者解答困惑，提高認(rèn)知水平，鼓勵(lì)他們按時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的治療依從性。

從國(guó)家艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（Comprehensive Response Information Management System, CRIMS）中，收集入組患者的相關(guān)信息（如年齡、性別、受教育程度、HIV感染途徑、ART方案等）。比較干預(yù)組和對(duì)照組隨訪(fǎng)2年的ART率、從確診HIV感染到ART啟動(dòng)的時(shí)間、ART依從性和隊(duì)列保持率。

ART依從性定義為患者上個(gè)月按時(shí)服用藥物的次數(shù)。通過(guò)患者主動(dòng)報(bào)告與護(hù)士核對(duì)藥品數(shù)量的方法來(lái)計(jì)算。每次隨訪(fǎng)ART依從性計(jì)算方法是患者在隨訪(fǎng)前30 d內(nèi)服用的藥物劑量除以預(yù)期劑量。依從性≥95%的患者被歸類(lèi)為“依從性良好”。

ART啟動(dòng)時(shí)間定義為從HIV抗體確證試驗(yàn)陽(yáng)性到開(kāi)始ART的時(shí)間。隊(duì)列保持率的計(jì)算方法是用隨訪(fǎng)點(diǎn)仍然接受ART的患者數(shù)除以基線(xiàn)行ART患者數(shù)。

所有患者在ART開(kāi)始后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月隨訪(fǎng)，此后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，共隨訪(fǎng)2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定性資料用頻數(shù)（%）表示，2組分類(lèi)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或R×Cχ2檢驗(yàn)。定量資料呈正態(tài)分布者用±s表示，呈非正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。建立多元線(xiàn)性回歸模型，探討新型個(gè)案干預(yù)模式對(duì)ART啟動(dòng)時(shí)間的影響。多變量模型中納入的自變量為單變量分析中P＜0.05的顯著性水平的變量或其他可能影響ART啟動(dòng)時(shí)間的因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線(xiàn)特征 納入研究的4906例HIV/AIDS患者年齡中位數(shù)為35歲，其中96.1%（4716/4906）為男性，69.3%（3400/4906）為已婚，87.4%（4289/4906）報(bào)告通過(guò)男男性行為途徑感染，多數(shù)患者（89.0%）處于WHO臨床分期的I期或II期，62.0%（3042/4906）的患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 350個(gè)/μl。

對(duì)照組和干預(yù)組在年齡、性別、婚姻狀況、感染途徑、WHO臨床分期、基線(xiàn)HIV RNA載量和基線(xiàn)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

表1 患者基線(xiàn)資料[例（%）]Table 1 Baseline data of patients[cases(%)]

2.2 個(gè)案干預(yù)模式對(duì)ART啟動(dòng)時(shí)間及治療依從性的影響 干預(yù)組從確診到開(kāi)始ART的中位時(shí)間為35 d，比對(duì)照組的56 d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組的ART總體依從性更好（89.2%vs.95.3%，P=0.000）。對(duì)照組的隊(duì)列保持率為94.6%，干預(yù)組為94.1%，2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/μl患者中，干預(yù)組ART啟動(dòng)的中位時(shí)間為35 d，少于對(duì)照組的48 d（P=0.001）。干預(yù)組的ART總體依從性遠(yuǎn)高于對(duì)照組（96.0%vs.82.0%，P=0.000）（表2）。

表2 2組啟動(dòng)ART的時(shí)間及治療依從性比較Table 2 Comparison of ART initiation time and treatment compliance between 2 groups

2.3 影響ART啟動(dòng)時(shí)間的相關(guān)因素分析 將年齡、性別、婚姻狀況、傳播途徑、WHO臨床分期、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、ART方案及個(gè)案干預(yù)模式等多個(gè)因素，納入單因素分析發(fā)現(xiàn)僅個(gè)案干預(yù)模式和ART方案差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），將個(gè)案干預(yù)模式和ART方案納入多因素線(xiàn)性回歸分析。方程模型為：Y=157.581-30.115×分組+82.35×ART方案-0.004×CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。該方程回歸效果檢驗(yàn)的F=2.770（P=0.040），整個(gè)方程有顯著性意義。說(shuō)明ART啟動(dòng)時(shí)間與個(gè)案干預(yù)模式的實(shí)施存在線(xiàn)性關(guān)系，β值為-30.12，2者之間呈負(fù)相關(guān)，即接受新型個(gè)案干預(yù)模式的患者治療前等待時(shí)間更短，能夠更快的開(kāi)始ART（表3）。

表3 ART啟動(dòng)時(shí)間的相關(guān)影響因素Table 3 Factors associated with ART initiation time

3 討 論

“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式是以患者為中心，由醫(yī)生、護(hù)士和NGO志愿者共同參與的新型個(gè)案干預(yù)方法，以確保HIV/AIDS患者獲得心理和醫(yī)療的充分支持。雖然有研究表明，實(shí)施個(gè)案干預(yù)對(duì)AIDS相關(guān)預(yù)后有益，但在我國(guó)有關(guān)綜合干預(yù)措施對(duì)早期ART和患者預(yù)后影響的研究還很少。本研究對(duì)北京佑安醫(yī)院性病艾滋病門(mén)診采用的這種新型個(gè)案干預(yù)模式進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)在實(shí)施新型個(gè)案干預(yù)模式后，ART的隊(duì)列保持率沒(méi)有變化而患者ART依從性增加了，同時(shí)從診斷HIV感染到開(kāi)始ART的時(shí)間大大縮短。為個(gè)案干預(yù)模式作為中國(guó)HIV/AIDS患者ART管理的一個(gè)組成部分提供了依據(jù)。

目前我國(guó)常規(guī)HIV篩查過(guò)程比較復(fù)雜，往往須要多次咨詢(xún)和抽血檢查[6-7]，由于新診斷的患者缺乏勇氣、認(rèn)知不足或恐懼藥物不良反應(yīng)等，導(dǎo)致其不愿意主動(dòng)回到醫(yī)院尋求治療[8]。在ART啟動(dòng)前的這段時(shí)期，易造成大量患者脫失，從而增加了病死率，尤其是AIDS晚期患者更為突出[3，8]。

縮短患者ART前等待時(shí)間，盡早開(kāi)始ART，可以減少患者流失，提高ART覆蓋率，有助于實(shí)現(xiàn)HIV抑制，減少HIV傳播和預(yù)防新發(fā)感染[9]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明縮短患者ART前等待時(shí)間可以減少在此期間的患者流失，提高治療覆蓋率[10]。但是又有專(zhuān)家擔(dān)心縮短“準(zhǔn)備時(shí)間”可能會(huì)由于咨詢(xún)不足而導(dǎo)致更多的患者失訪(fǎng)[11]。在本研究中，采用新的個(gè)案干預(yù)模式，即醫(yī)務(wù)人員與NGO志愿者合作，通過(guò)“一對(duì)一”單獨(dú)且保密的溝通方式，進(jìn)行HIV健康宣教和信息傳遞，明顯縮短了HIV/AIDS患者ART啟動(dòng)時(shí)間。干預(yù)組從確診到開(kāi)始接受ART的時(shí)間中位數(shù)為35 d，對(duì)照組為56 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高收入國(guó)家，如美國(guó)也有類(lèi)似的研究結(jié)論。自20世紀(jì)80年代AIDS開(kāi)始流行以來(lái)，美國(guó)運(yùn)用個(gè)案干預(yù)來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿(mǎn)足AIDS患者的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高ART率[4]。因此，新型個(gè)案干預(yù)模式可以有效地減少患者失訪(fǎng)并增加患者與醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)間的聯(lián)系，是及時(shí)開(kāi)展ART的關(guān)鍵。

個(gè)案干預(yù)模式可以提高患者的治療依從性，而良好的依從性可維持長(zhǎng)期的病毒抑制，減少病毒學(xué)失敗的發(fā)生，促進(jìn)患者免疫重建，阻止病情進(jìn)展，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。本研究中，干預(yù)組與對(duì)照組同樣維持了較高水平的隊(duì)列保持率，甚至在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的患者中，也保持著良好的ART依從性。采取本研究中采用的“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式，可能是一種有益的探索。而個(gè)案干預(yù)模式的推廣有助于提高我國(guó)對(duì)AIDS患者的管理水平，降低AIDS相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。

本研究納入患者信息均來(lái)自CRIMS信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)在整個(gè)研究期間沒(méi)有進(jìn)行升級(jí)，這樣可以采用相同的方式獲得2組患者的信息，避免了由于補(bǔ)充信息造成的偏差。但本研究也存在一定的局限性，因?yàn)槭腔仡櫺匝芯靠赡艽嬖诨祀s因素。為消除2組基線(xiàn)特征間的差異，研究中采用多因素回歸分析方法，減少其他不平衡因素對(duì)研究結(jié)果的影響。此外，本研究的受試者均為北京佑安醫(yī)院就診的患者，無(wú)法代表全國(guó)其他地區(qū)HIV感染者的特點(diǎn)，因此進(jìn)一步評(píng)估全國(guó)不同地區(qū)和不同醫(yī)療部門(mén)的個(gè)案干預(yù)模式，是對(duì)本研究的有益補(bǔ)充。

綜上，由醫(yī)生/護(hù)士/NGO共同參與的“三位一體”個(gè)案干預(yù)模式是可行的，有助于HIV/AIDS患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，縮短ART啟動(dòng)時(shí)間，提高患者依從性。