上肢力量訓練對腦癱患兒手功能和日常生活活動能力的影響

何小輝，張娜，陸瑩，蘇敏

腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP)簡稱腦癱，被定義為持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。痙攣型偏癱是腦癱中最常見的一種類型，約占44%[2]，患側肌力、感覺不同程度減退，并伴手部精細活動及協調障礙[3]。嬰兒期可見到患側手常呈握拳狀態，主動抓物困難，正中位指向發育障礙[4]；后來可出現單純運用健側上肢，而不使用患側上肢的情況[5-6]。因此不同程度地影響了患兒的精細運動、日常生活活動能力。目前上肢及手功能障礙的康復仍是以作業療法作為主要的干預手段。本研究旨在探討在常規作業療法的基礎上加強上肢力量訓練對痙攣型偏癱患兒的康復療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年6月在無錫市兒童醫院康復科就診的痙攣型偏癱患兒60例，診斷符合2015年《中國腦性癱瘓康復治療指南》編寫委員會最新修訂的腦癱診斷標準[1]。納入標準：年齡4～6歲；手功能分級系統(Manual ability classification system，MACS)評定為I級或Ⅱ級；患側上肢肌張力評定為I級～Ⅱ級；能聽懂并配合指令；患兒家屬知情同意。排除標準：伴有心、肝、腎等重要臟器疾病；伴有癲癇、腦電圖異常、顱內壓增高者；上肢因外傷等其他原因導致功能異常者；有視覺或聽覺障礙。根據就診順序采用隨機數字表法分成2組各30例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規的作業療法，每次作業治療30min，每日1次，每周5d，療程6個月。主要包括姿勢控制、精細運動功能訓練、書寫前準備和書寫技巧訓練、日常生活活動能力訓練、游戲活動訓練、感知覺訓練等[7]。觀察組在對照組的基礎上增加上肢力量訓練，方法如下：①俯臥撐訓練:患兒俯臥位，進行俯臥撐訓練，每次完成5個動作為一組，每次2組，每日1次。②體操棒訓練：患兒站立位，雙手握體操棒，體操棒上負重沙袋，進行前平舉，上舉以及屈伸肘動作。第1～2個月予0.5kg沙袋，第3～4個月予1.0kg沙袋，第5～6個月予1.5kg沙袋。每個動作完成5次為一組，每次2組，每日1次。③拉重錘訓練：患兒站立位，患側手拉重錘。第1～2個月予重錘200g，第3～4個月予重錘400g，第5～6個月予重錘600g。每完成10次動作為一組，每次2組，每日1次。以上訓練大約20min，每日1次。

1.3 評定標準 于治療前和治療后2、4、6個月后分別進行如下評定：①上肢屈肌肌張力：采用改良的Ashworth(modified Ashworth scale，MAS)量表對上肢肱二頭肌肌張力進行評定，為方便數據分析，將評定等級0、I、I+、Ⅱ級分別量化為0、1、1.5、2分。②手指握力：采用電子握力計進行手指握力評定，握力計型號為EH101。具體評定方法：坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩關節內收中立位，肘關節屈曲90°，前臂腕關節呈0～30°背伸，采用握力計第二把手位置，患手以最大力量抓握握力計3次，取平均值。兩次評定間隔時間60s。③上肢及手功能：采用Carroll手功能評定，又稱上肢功能測試(upper extremities functional test，UEFT)，在痙攣型偏癱患兒中信度較高[8]。將與日常生活活動有關的上肢動作分成抓、握、側捏、捏、放置、旋前和旋后六類，共33項。分值范圍0～99分，分值越高運動功能越好。④日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)：采用ADL評定量表評估日常生活能力改善情況,包括個人衛生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上動作、移動動作、步行動作共9個部分，50項內容。滿分100分，分數越高提示日常生活能力越強。

2 結果

2.1 肌張力比較 組內比較：觀察組治療2個月較治療前無明顯改善，治療4及6個月時評分較治療前均降低(均P<0.05)；治療4及6個月后各評分均低于前一時間點(均P<0.05)；對照組治療2個月后評分較治療前無變化，治療4及6個月時評分較治療前均降低(均P<0.05)；治療4個月后評分低于2個月后(P<0.05)，治療6個月與治療4個月比較，差異無統計學意義。組間比較：2組間各時間點肌張力比較差異均無統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后肌張力評分比較 分，

2.2 握力比較 組內比較：2組治療2、4及6個月后評分較治療前均增高(均P<0.05)，2組各時間點評分均高于前一時間點(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個月的握力評分比較，差異均無統計學意義，治療6個月的握力比較，觀察組明顯高于對照組(均P<0.05)。

表3 2組握力評分治療前后比較

2.3 上肢及手功能比較 組內比較：2組治療2、4及6個月后評分較治療前均明顯增高(均P<0.05)；2組各時間點評分均優于前一時間點(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個月時的手功能評分比較，差異均無統計學意義，治療6個月后手功能比較，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒手功能評分治療前后比較 分，

2.4 日常生活活動能力比較 組內比較：2組治療2、4及6個月后評分較治療前均增高(均P<0.05)；2組各時間點評分均高于前一時間點(均P<0.05)。組間比較：2組間治療前、治療2及4個月的ADL評分比較，差異均無統計學意義，治療6個月后ADL比較，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒ADL評分治療前后比較 分，

3 討論

腦癱患兒腦部的非進行性損傷，可能引起中樞神經失去對下位神經元的抑制和傳導功能。抑制功能損失會導致痙攣、牽張反射、腱反射亢進、陣攣等，傳導功能受損會表現為肌肉無力，運動的選擇性控制能力下降、感覺障礙等[9]。臨床上偏癱患兒在治療的過程中，早期著重關注粗大運動的發育，而忽略了上肢及手功能的康復。隨著患兒年齡的逐漸增大，上肢的功能障礙加重，嚴重影響了手的精細功能和日常生活活動能力。患兒患側上肢和手功能的障礙還會影響其他功能的發揮，例如：上肢的屈肌痙攣會影響平衡反應的建立，影響步行能力。

痙攣是偏癱患兒臨床康復治療中首先需要重視和解決的問題，同時，肌力問題也不容忽視。痙攣型偏癱患兒患側力量減弱的原因主要有兩點：①偏癱患兒由于運動發育和姿勢異常，主動隨意運動能力降低，缺乏肌肉鍛煉，導致上肢肌肉力量低下；②偏癱患兒中樞神經系統損傷影響了上肢力量的生成，原因可能是因為中樞神經系統損傷中斷了皮質脊髓和皮質延髓的投射，減少了ɑ運動神經元的數量，造成運動單位激活數量的降低，目標肌肉募集的減少[10]。而運動單位募集的數量是肌肉產生力量過程中的決定性因素，從而導致肌肉力量下降。

近年來腦癱兒童的肌力研究主要針對下肢[11-13]、腹肌等核心肌群[14-15]，有學者研究得出：對痙攣型雙癱兒童進行力量訓練時，應該注意提高下肢所有肌群的肌力，同時應該隨著年齡的增長而持續訓練[9]；偏癱患兒肌肉力量的訓練應該適當增加[16]；對腦癱兒童加強肌力訓練，可以有效提高腦癱兒童的站立和步行能力、改善步態，而且不會導致痙攣增加[17-19]。借鑒腦卒中患者的康復訓練，Nascimento等[20]研究發現腦卒中患者經過等速肌力訓練，偏癱側肩部上抬峰力矩增加，可提高肩關節穩定性；有學者驗證了上肢力量訓練對腦卒中患者上肢及手指功能的恢復有積極作用[21]。

本研究在常規作業治療的基礎上，適時介入上肢力量訓練，觀察其對肌張力、手指握力、上肢及手功能、ADL能力的影響。本研究發現：在加入了上肢力量訓練治療6個月后，觀察組在手指握力、上肢及手功能、ADL能力方面均優于對照組，表明上肢力量訓練對觀察組偏癱患兒上肢及手功能的康復療效確切。偏癱患兒肘部、腕部和手指肌肉力量決定了自我護理的獨立性，應該在康復治療中處于優先地位[22]。通過加強力量訓練，可以更好地提高患兒的肢體控制能力，增強肌群之間的協調能力，改善患兒身體的運動平衡感與身體協調性[23]。觀察組在介入力量訓練后，Carroll手功能評定量表中的抓握能力評分得到提升，ADL量表進食動作中，用勺叉進食、端碗、用茶杯喝水三項；更衣動作中穿脫鞋；以及器具使用中的電器開關使用、開關水龍頭項目評分有提高。另外，觀察組治療6個月后痙攣程度較治療前也有改善，表明適度的力量訓練不會增加患側肢體的痙攣。在本次的臨床研究中，我們選取手功能分級系統評定為I級或Ⅱ級的偏癱患兒，通過體重負荷、抗阻訓練等方法，循序漸進地增強患兒的上肢及手指力量，取得了不錯的效果，改善了患兒的上肢及手功能，提高了患兒的日常生活活動能力。在以后的臨床工作中，我們會擴大樣本量的范圍，延長觀察時間，更加深入地觀察并研究上肢力量訓練對于偏癱患兒上肢及手功能的影響，同時也期望專家學者們能研制出新的可供偏癱兒童力量訓練的器械，更好地服務于患兒，提升康復療效。