進階式作業小組訓練對腦卒中患者的生活自理能力和情緒狀態的影響

楊可欽，趙彬，陳國平，李保龍

腦卒中因其存在的并發癥較多，極大地影響患者和家屬的生活質量[1]。本研究以進階式作業小組訓練的方式，通過干預前后腦卒中患者的生活自理能力、焦慮和抑郁狀態，來檢驗進階式作業小組訓練對腦卒中患者的生活自理能力和情緒狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2020年1月，黑龍江中醫藥大學附屬二院的腦卒中患者60例。納入標準：符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[2]；意識清楚且生命體征平穩；坐位平衡≥Ⅱ級；具有卒中后焦慮和抑郁狀態的患者且適應小組訓練方式[3]；能保證4周治療，簽署知情同意書。排除標準：排除存在嚴重基礎疾病者；排除骨折、外傷未愈合者；排除認知及精神障礙不能配合者。將60例患者隨機分為2組各30例，2組的性別、年齡、病程比較均無統計學差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①對照組采用常規一對一作業治療訓練。內容包括：日常活動能力訓練；環境改造與適應性訓練；文娛活動訓練；功能障礙的訓練；對疾病的認知、并發癥處理、危險預防的宣教。30min/d，6次/周，共4周。②觀察組采用進階式作業小組訓練。根據Barthel指數評分，不同功能狀態的患者進入與之匹配的小組。進階作業小組訓練共分為5個組別，A組，Barthel指數≤20分；B組，Barthel指數21～40分；C組，Barthel指數41～59分；D組，Barthel指數60～79分；E組，Barthel指數80～100分。內容包括：a.小組形式的生活自理能力、環境改造與功能障礙的訓練：即根據患者在本階段出現的共性問題，進行小組訓練。如患者在如廁和轉移時出現問題，應向患者和家屬講解動作要求，方法意義、注意事項，然后指導家屬與患者進行實際操作，治療師對于患者出現的問題進行一對一的輔導；b.進階式訓練[4]：通過一周的進階式作業小組訓練后，在第二周訓練前，進行Barthel數值的評分，根據患者當時的能力水平，若比原本組別的患者恢復快且滿足更高一級的小組入選條件，可以晉升下一級的訓練。一周一次的進階方式，可以激發患者的治療動機，促進短期目標的實現；c.正性激勵措施內容包括輪值班長、頒發獎勵幣、情緒加油站三個內容。輪值班長：即每周在小組間進行投票，選出進步最快、表現最好的患者，作為本周的輪值組長，組織和引領本小組的患者進行訓練。頒發獎勵幣：為進步明顯的患者頒發獎勵幣，可以在社會休閑活動當做代幣使用，換購材料，自己親手制作禮物，送給親朋好友。情緒加油站：一方面組織患者和家屬交流一下在治療中的心得體會、困擾和感觸。另一方面邀請成功康復出院的老患者，分享自己的成功經驗，以便及時針對患者在康復治療中的情緒進行合理疏導。④集體家庭教育：進階式作業小組訓練會在小組治療過程中，對患者及家屬進行集體康復教育，針對病情的認知、家庭訓練方式、預防并發癥，危險的預防和處理等內容進行講解。30min/次，6次/周，共4周。

1.3 評定標準 2組患者在治療前和治療4周時，由同一名評定師進行評定。①Barthel指數量表[5]：評定患者的日常生活活動能力。包含10個項目，評分標準：≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，需要一定量幫助；21～40分，重度功能障礙，生活自理情況依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[3]:評定患者的抑郁狀態。包含24項測試內容，評分標準：總分>24分，嚴重抑郁狀態；17～24分，肯定有抑郁癥；7～17分，可能有抑郁癥；總分<7分:正常。③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[4]：評定患者的焦慮狀態。包含14項測試內容，評分標準：總分≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，無焦慮癥狀。

2 結果

2.1 Barthel評分比較 治療前，2組Barthel評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組Barthel評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Barthel評分比較 分，

2.2 HAMD評分比較 治療前，2組HAMD評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組HAMD評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分比較 分，

2.3 HAMA評分比較 治療前，2組HAMA評分比較無顯著性差異；治療4周后，2組HAMA評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HAMA評分比較 分，

3 討論

腦卒中患者的心理變化時期為，震驚期→否認期→抑郁期→消極依賴期→適應康復期[6]。由于外界客觀因素和主觀因素的變化，患者會表現出日常生活過分依賴、焦慮、抑郁等情緒障礙，極大地影響患者的全面恢復。

作業治療(occupational therapy，OT)是以康復對象為中心，通過有選擇的作業活動和/或適當的環境干預來改善軀體、心理和社會功能，促進活動和參與[7-8]。小組治療又稱集體治療、團體治療，是作業治療的一種重要的治療手段，采取的是一對多的治療模式。魏國榮、鄭欽等[9-10]研究發現，小組訓練后，患者的治療動機、自理能力和社會參與度均得到較大程度的改善。馬將等[11]認為，針對輕中度抑郁癥患者給予集體康復訓練，接受小組訓練的患者焦慮、抑郁情況明顯下降，且ADL評分明顯提高。

《國際功能、殘疾和健康分類》中，健康狀況包括身體結構和功能、活動和社會參與。其中，環境因素和個人因素對健康的影響很重要[12]。進階式作業小組訓練在小組訓練的基礎上進行了改進，融入了進階式訓練、輪值班長、頒發獎勵幣、集體家庭教育和情緒加油站等方式。對個人因素的積極影響在于，進階式訓練、輪值班長、頒發獎勵幣等方式樹立了患者的治療目標、調動了治療積極性，對表現好、進步快的患者采取獎勵機制，促進患者的功能恢復、活動應用和社會參與。對環境因素的影響在于，情緒加油站和集體家庭宣教對患者和家屬的環境因素的積極改善和影響。家屬會更加了解家庭訓練的方式方法以及外界環境的干預對于患者的影響，促進患者整體康復。

社會學習理論的創始人——班杜拉認為，學習者會受到角色榜樣的影響，對觀察到的行為進行模仿，并通過不斷的模仿反饋來評價其行為的準確性[13]。進階式作業小組訓練將這一理論引入到治療當中，通過輪值班長的方式，每周遴選出一位班長，樹立角色榜樣引導其他患者學習，調動患者之間互相學習，互相促進，積極配合治療的積極性。頒發獎勵幣的方式，增加了患者的融入度，通過自身的努力為親人朋友送一份親手制作的禮物，也是個人價值和社會價值的體現。情緒加油站的方式，大家盡情表達自己的苦悶、憂慮和快樂，及時發現個人因素和環境因素境對患者的不良影響，以便及時消除誘因和情緒疏導。治療目標的確定應用了SMART原則(Specific，Measurable，Achievable，Realistic/Relevant，Timed)[14]。相較于長期目標來講，短期目標更加的具體，更能激發治療動機、提高治療依從性、發揮自我效能，從而促進治療參與度[15]。本研究中的進階式訓練、輪值班長、頒發獎勵幣的方式符合短期目標的特點，因此更能激發患者的治療動機和參與度。結果顯示，與治療前比較，兩組治療后HAMD評分、HAMA評分均降低，Barthel指數均升高，且觀察組改變明顯優于對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，進階式作業小組訓練，可以進一步提高患者的生活自理能力，改善其焦慮、抑郁的情緒狀態，優于常規作業治療訓練方式，可以進行臨床推廣。