社區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式對(duì)高血壓患者管理的效果觀察

陶冬格

天津市和平區(qū)勸業(yè)場(chǎng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300020

原發(fā)性高血壓是由遺傳因素和環(huán)境因素綜合作用，由多種病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，高血壓是腦卒中、冠心病的危險(xiǎn)因素，這些疾病又是致殘、致死的重要原因，高血壓已經(jīng)成為影響人群健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，高血壓病知曉率、治療率、控制率較低，而高血壓的易診治、易觀察的特點(diǎn)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為高血壓防治的主要陣地［1］。為了有效控制高血壓疾病的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭責(zé)任醫(yī)生簽約為服務(wù)模式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由一名全科醫(yī)生、一名社區(qū)護(hù)士和一名公共衛(wèi)生人員組成，借助微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，與居委會(huì)合作，對(duì)團(tuán)隊(duì)管轄的高血壓患者進(jìn)行為期6個(gè)月的綜合管理，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集組建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)后與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約的185例高血壓患者為研究對(duì)象，男102例，女83例，年齡60～82歲，平均年齡71.23歲；病程3～23年；均具備自理能力，無(wú)糖尿病，未發(fā)生過(guò)腦卒中。

1.2 管理方法

1.2.1 用藥管理：簽約醫(yī)生根據(jù)患者用藥情況在工作站為每一位研究對(duì)象設(shè)置開藥過(guò)期提醒功能，由護(hù)士通過(guò)電話提醒居民及時(shí)取藥，遵醫(yī)用藥；同時(shí)請(qǐng)家屬監(jiān)督患者的用藥情況，讓家人參與治療，提高患者對(duì)疾病的重視程度。

1.2.2 血壓管理：在患者每次來(lái)門診開降壓藥時(shí)，責(zé)任醫(yī)師要為其測(cè)量血壓，公衛(wèi)人員每3個(gè)月進(jìn)行一次入戶隨訪，測(cè)量血壓和體重；對(duì)于門診和入戶測(cè)量的血壓高于正常值的，公衛(wèi)人員需在兩周內(nèi)進(jìn)行入戶追訪，對(duì)于兩次追訪均高于正常值的，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。

1.2.3 健康教育管理：高血壓患者與責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)合同，互留聯(lián)系方式，由醫(yī)師團(tuán)隊(duì)建立微信服務(wù)群，開通公眾號(hào)［2］，團(tuán)隊(duì)護(hù)士和公衛(wèi)人員每月在居委會(huì)為居民進(jìn)行一次健康教育講座及知識(shí)問(wèn)答等內(nèi)容豐富的健教活動(dòng)，調(diào)動(dòng)群眾的參與積極性，增強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的掌握和對(duì)疾病的重視程度。選擇一位或多位研究對(duì)象家庭成員加入微信群，添加公眾號(hào)，與患者共同參與活動(dòng)，監(jiān)督家庭不良生活習(xí)慣改變，監(jiān)督患者遵醫(yī)服藥，力爭(zhēng)使整個(gè)家庭都重視高血壓疾病［3］。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)微信群和公眾號(hào)把講座內(nèi)容發(fā)布到群眾手中，利于群眾過(guò)后交流和學(xué)習(xí)；同時(shí)，研究對(duì)象也可通過(guò)電話或微信與家責(zé)醫(yī)師和護(hù)士聯(lián)系，方便指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)估

簽約管理半年后家醫(yī)團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓患者從血壓控制合格率、測(cè)量血壓追訪率、向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率及居民對(duì)團(tuán)隊(duì)滿意度等方面與上一個(gè)半年的管理進(jìn)行比較分析，從對(duì)高血壓的認(rèn)知角度與簽約管理前進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年下半年與2018年上半年高血壓人群管理情況比較

將2017年下半年隨訪和2018年上半年隨訪進(jìn)行比較，急性事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪合格率、追訪率、向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率、遵醫(yī)用藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2017年下半年與2018年上半年高血壓人群管理情況比較 例（%）

2.2 居民簽約前后對(duì)高血壓知識(shí)的掌握情況

簽約前和簽約后分別發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷了解居民高血壓知識(shí)的掌握情況，簽約前后居民高血壓知識(shí)掌握情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 居民簽約前后對(duì)高血壓知識(shí)的掌握情況 例

2.3 簽約患者管理前后生活方式改善情況

簽約前后生活方式比較除吸煙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他生活方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 簽約患者管理前后生活方式改善情況 例

2.4 居民對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)滿意度情況

簽約管理后由本院非家醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作人員對(duì)居民以發(fā)放問(wèn)卷形式，進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷不記名。結(jié)果顯示，居民對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)滿意度為96.76%，并支持家醫(yī)管理模式；其中有92%的人表示滿意自己的血壓控制情況；有87%的人表示自己的疾病得到了家人更多的關(guān)注與支持。

3 討論

隨著人民生活水平的提高和勞動(dòng)方式的改變，人們的飲食和生活習(xí)慣發(fā)生很大的變化，許多不健康行為習(xí)慣凸顯，慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著患者的生命［4-5］；研究表明，慢性病的發(fā)生和遺傳因素、家庭的不良生活方式等有著很大關(guān)系［6］。高血壓是老年人常見的心血管疾病，也是致殘、致死的元兇，近些年呈現(xiàn)出發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)。高血壓自被納入到慢病管理后已經(jīng)得到了患者的重視和有效的治療，控制好血壓，能有效推遲并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是家庭支持的一種，是以家庭為單位，通過(guò)契約的方式和患者家庭建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從治病、防病、健康教育的角度為患者提供整體、全面的治病防病服務(wù)，并調(diào)動(dòng)家庭成員的參與性，使整個(gè)家庭都能對(duì)患者的疾病重視，發(fā)揮支持、鼓勵(lì)和監(jiān)督的作用［7］。

微信作為一種具有廣泛的群眾基礎(chǔ)的移動(dòng)應(yīng)用軟件，為醫(yī)療信息化的發(fā)展提供了新的應(yīng)用平臺(tái)，在健康資源共享的電子化背景下，診治效率和服務(wù)理念都有進(jìn)一步提高，醫(yī)務(wù)人員有更多時(shí)間和社區(qū)居民交流，提升了醫(yī)療服務(wù)的效率，大大提高了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度［8-9］。這與徐琢等［10］人研究的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)在職高血壓患者管理的影響相似；并與王海清［11］關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)在社區(qū)高血壓患者自我管理中的可行性和便利性的研究相一致。

高血壓的慢病管理與日常生活習(xí)慣和生活方式分不開，同時(shí)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。很多居民由于取藥不方便、沒(méi)時(shí)間等問(wèn)題而容易間斷用藥。家庭醫(yī)生制服務(wù)模式利用家庭干預(yù)的手段，不僅可以詳細(xì)了解患者的具體病情予以針對(duì)性的制定治療方案，也可以加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育使患者樹立健康的生活習(xí)慣；此外，該模式可以及時(shí)解決患者存在的各種問(wèn)題，督促患者遵醫(yī)囑用藥及隨診，即提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)及健康指導(dǎo)［12］。本研究利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，為高血壓患者從用藥、改變觀念、意識(shí)，甚至改變整個(gè)家庭的疾病觀念等方面提供無(wú)縫服務(wù)，使管轄居委會(huì)的高血壓患者得到有效而優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時(shí)收獲了居民對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的滿意和信任，這與汪順澄等［13］學(xué)者的研究結(jié)果相一致。

中心通過(guò)建立有效的服務(wù)機(jī)制調(diào)動(dòng)社區(qū)居民簽約主動(dòng)性、積極性，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作做實(shí)、做細(xì)及做深，切實(shí)做到“簽約一個(gè)管好一個(gè)，管好一個(gè)滿意一個(gè)”［14］。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約模式可有效地監(jiān)督和促進(jìn)對(duì)高血壓等慢性病的管理，使患者的疾病得到有效控制和緩解［15］。