解讀“視力小偷”青光眼

江冰 蔣倩

在眼科臨床上，青光眼被稱為“視力的小偷”，而且還是一個反偵察能力高超的“神偷”。它在全球不可逆性致盲性眼病中發病率占據首位。資料顯示，2020年全球原發性青光眼患病人數超過7 600萬，預計2040年將超過1億。中國是青光眼患者人數最多的國家，2020年我國青光眼患病人數達2 100萬，其中致盲人數達567萬。隨著老齡化進程的加快，青光眼患病率逐年增加，青光眼也越來越受到人們的重視，那么青光眼到底是一種什么樣的疾病呢？下面就讓我們來認識一下青光眼。

青光眼的定義及危害

青光眼是一種由于眼內壓力（眼壓）超過視神經所能耐受的程度，從而引起視功能受損，導致視神經萎縮和視野缺損為共同特征的不可逆性致盲眼病，眼壓增高是其主要危險因素。打個比方，在我們的眼內，有個天然的“水龍頭”睫狀體，它每天源源不斷地產生房水，又緩慢穩定地通過“下水道”房角流出眼球。如果房水產生過多或者是排水不通暢，房水增加就會導致眼球內部壓力增高，也就是眼壓增高。

青光眼在中老年人尤為常見。有資料顯示，在整體人群中青光眼的患病率大約為1%，45歲以上人群中患病率大約為3%。如果一些體內外不良因素的誘導或刺激造成了眼壓的升高或大幅度波動，其變化超過眼球內各組織所能承受的限度，就會給眼球內各組織，尤其是視神經及其視覺通路和視覺功能帶來損害，最典型和最突出的表現是視盤的凹陷性萎縮和視野的特征性缺損縮小。如不及時采取有效的治療，那么視野就有可能全部喪失，甚至導致失明。而這種青光眼性失明，就目前的醫學治療手段來說是無法使其逆轉而恢復的。所以，對于青光眼一定要早期診斷并及時治療，否則會導致無法挽回的后果。

青光眼的分型

臨床上通常將青光眼分為原發性、繼發性、先天性三大類。其中原發性青光眼根據前房角形態，又分為開角型青光眼和閉角型青光眼，是主要的青光眼類型。原發性青光眼的病因機制經過了長期的研究，但仍未完全闡明。繼發性青光眼是由眼部其他疾病或全身疾病等明確病因所致的一類青光眼，比如炎癥、外傷、手術、腫瘤等，可見于各年齡人群。而先天性青光眼則是胚胎期和發育期內眼球房角組織發育異常所引起的一類青光眼，多在出生時已存在異常，但可以到少年兒童甚至青少年期才表現出癥狀和體征，眼球壁受高眼壓作用不斷擴張，使得整個眼球不斷增大，俗稱“水眼”或“牛眼”。

在這些類型中，原發性閉角型青光眼（PACG）在我國占各種類型青光眼的首位，因此我們主要談一談PACG。

PACG的臨床表現

PACG是周邊虹膜堵塞小梁網，或與小梁網發生永久性粘連，而房水通常經小梁網外流，于是導致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼。其發病有地域、種族、性別、年齡上的差異。①主要分布在亞洲地區，尤其我國最多見;②女性多見，可能與正常女性的前房角偏窄的解剖結構有關;③多發生在40歲以上，50～70歲者最多，30歲以下很少發病。PACG的臨床表現比較復雜，根據其眼壓升高是驟然發生還是逐漸發展，可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。

急性閉角型青光眼是由于房角突然關閉，導致眼壓急劇升高，由于房角關閉突然且范圍較大，因此一般有眼壓升高的明顯癥狀表現。情緒激動、過度疲勞、長時間閱讀、暗室環境是本病的常見誘因。急性閉角型青光眼在不同時期的體征不同，根據其臨床發展規律，可分為六期。

1.臨床前期。此期有可能發生急性閉角型青光眼，但是目前尚未發生。若一眼已發生急性閉角型青光眼，另一眼雖然沒有任何臨床癥狀，但是具備發病眼的解剖特征，如前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等。這種狀態在臨床上通常診斷為臨床前期急性閉角型青光眼。

2.先兆期。表現為一過性或反復性小發作。早期沒有視力明顯下降的表現，只是在夜間突感霧視、虹視（看燈光時有一個彩虹樣的光圈繞在燈光周圍，外圍紅色，內圈綠色或紫藍色），可能有患側額部疼痛，或伴同側鼻根部酸脹。上述癥狀歷時短暫，休息后自行緩解或消失。但是，如果這種情況反復出現，就可能是急性閉角型青光眼發病的前兆，切不可忽視。當小發作緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。

3.急性發作期。此期患者眼壓急劇升高，多在40毫米汞柱以上，表現為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴重減退，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。前房極淺，瞳孔散大，眼瞼水腫，眼睛充血發紅，角膜水腫，此時患者會感虹視。由于眼壓急劇升高，晶狀體前囊下可出現灰白色斑點狀，稱為青光眼斑，是青光眼急性發作的特征性標志。此期易被誤診為腦炎、神經性頭痛或胃腸道疾病等，如得不到及時診治，24～48小時內會出現視力急劇下降甚至完全失明。當高眼壓有所緩解后，患者的癥狀減輕或消失，視力好轉，但眼前段常留下永久性組織損傷，如虹膜萎縮、色素脫失、瞳孔散大固定、房角廣泛性粘連。

4.間歇期。急性閉角型青光眼經治療或自然緩解后，眼壓可恢復至正常范圍，房角重新開放或大部分開放，病情可以得到暫時緩解，眼部充血消失，角膜恢復透明，視力部分或完全恢復。但這些情況只是暫時的，如不及時進行治療，隨時都有急性發作的可能。

5.慢性期。急性大發作或反復小發作后，眼部無明顯充血，角膜透明，但房角廣泛粘連（通常>180度），小梁功能已遭受嚴重損害，眼壓中度升高，眼底常可見青光眼性視盤凹陷，并有相應視野缺損。

6.絕對期。指高眼壓持續過久，眼組織，特別是視神經已遭嚴重破壞，視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例，偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。

慢性閉角型青光眼的眼壓升高，也是由于周邊虹膜與小梁網發生粘連所致。但其房角粘連是由點到面逐步發展的，眼壓水平也隨著房角粘連范圍的緩慢擴展而逐步上升，一般在20～30毫米汞柱波動。慢性閉角型青光眼起病雖然緩慢，但是極為隱匿，由于房角粘連和眼壓升高都是逐漸發展的。在漫長的過程中，患者可以逐漸適應高眼壓的病理狀況，因此患者沒有眼壓急劇升高的相應癥狀，眼前段組織也沒有明顯的異常。但視盤則在高眼壓的持續作用下漸漸萎縮，形成凹陷，視野也隨之發生進行性損害。因此，慢性閉角型青光眼患者沒有明顯的眼脹、頭痛等癥狀，可能有一過性鼻根部酸脹、虹視，休息后可緩解。這往往不易引起患者的警覺，通常只有在做常規眼科檢查時或于病程晚期患者感覺到有視野缺損時，才被發現，因此更具有潛在的危害性。

如何早期發現PACG

由于PACG是所有青光眼類型中最常見且能通過早期發現的一種類型，絕大多數患者可以獲得痊愈。所以，早期發現、早期治療及嚴密觀察，對于降低該病的致盲率有重要意義。

要盡早發現PACG，首先應了解其危險因素，對于重點人群應給予特別的關注。PACG的危險因素主要如下：①臨床上發現有閉角型青光眼家族史的人發病率會增加，父母、兄弟、姐妹等一級親屬中若患有閉角型青光眼，其發病率會增加5～10倍;②年齡40歲以上;③高度遠視;④患有糖尿病、高血壓、腎炎等全身性疾病;⑤精神壓力較大，負性情緒頻發等精神心理因素;⑥暗室停留或閱讀時間過長，過度疲勞等。

如果屬于高危人群，當出現頭暈、嘔吐，伴視力模糊，可能是PACG突然發作，需及時就醫。并且最好每年定期去醫院做一次眼科檢查，做到早發現，早干預。

急性閉角型青光眼發作時會有典型癥狀，因此一般診斷并不困難。而慢性閉角型青光眼除了視物模糊、視野缺損外，常缺乏自覺癥狀，如果檢查不細致，可被漏診或誤診。因此，細致認真的眼部檢查，尤其前房角的檢查非常必要。

前房角的檢查方法有坐位的前房角鏡、前節光學相干斷層掃描（OCT）以及仰臥位的超聲生物顯微鏡（UBM）。24小時眼壓監測也有助于早期診斷PACG，但是不建議每一位患者都接受24小時眼壓檢測。

視野缺損是診斷青光眼的“金標準”，因此視野檢查非常關鍵。視盤檢查也是青光眼門診一項非常重要的檢查，對于評價青光眼性神經病變非常重要，且視盤形態學改變早于視野功能性改變。此外，隨著病情加重，閉角型青光眼患者視網膜神經纖維層（ RNFL）逐漸變薄，RNFL能夠客觀反映視神經損害程度，用OCT檢測上方、下方RNFL厚度，對PACG早期診斷具有一定的運用價值。近日一項研究表明，人工智能（AI）技術相比于當前采用的青光眼傳統診斷技術，能更早檢測出青光眼的進展。相信隨著技術的進步，在不久的將來，AI技術也將運用到PACG的早期診斷中來。

總之，對于可疑PACG患者應詳細詢問病史，患者朋友也要盡量配合，將自己的病史情況詳盡地告知自己的眼科醫生，再進行全面細致的眼部檢查，才能及時發現PACG，以利于治療。

知己知彼，百戰不殆。要預防青光眼，我們就要認識青光眼，一旦出現相關類似癥狀就要及時去醫院檢查。對于已經出現青光眼癥狀的患者，也要堅定信心，保持積極樂觀的心態，學會控制自己情緒，積極配合治療，以降低青光眼發病概率。其次，要注意休息，保持充足的睡眠，預防眼睛疲勞。另外還可以多吃一些有益眼睛健康的食物。隨著現代醫學的發展，對青光眼這個光明的“隱形殺手”也并非無計可施，通過早診斷、早治療、定期隨訪，將眼壓控制在目標眼壓以下，可以最大限度地延緩視神經損傷的進展，將視功能維持在較好水平。臨床上也不乏一些病程幾十年的青光眼患者，通過適當治療和隨訪，使得疾病進展極為緩慢，極大地提高了生活質量。■