基于區塊鏈技術的電子病歷對緩解醫患糾紛的潛在作用研究

肖麗 朱艷紅 羅嬌 顏楨羿 陳菊 溫川飆

摘要：目的：本研究基于區塊鏈技術研究電子病歷對緩解成都市醫患糾紛的潛在作用。方法：緩解醫患糾紛問題可以從三方面著手，一是醫院人才培養方式的變革，二是提高現有醫療技術，三是緩解醫患信任問題。其中，采用區塊鏈技術的電子病歷是通過提高現有醫療技術來緩解醫患糾紛的重要方法。結果：為緩解成都市醫患糾紛難題，實現患者電子病歷分布式存儲、異地查詢、互通共享、提高醫療服務透明性。結論：通過建立電子病歷的區塊鏈模型，可以確保電子病歷的真實性、保障醫療服務水準，全面提升公共醫療的便捷化、智能化水平，為緩解醫患糾紛提供新思路。

關鍵詞：電子病歷;區塊鏈技術;醫患糾紛;共識可信;公開

中圖分類號：G642? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2021）13-0251-04

Abstract： Objective： Based on Blockchain technology， this study investigated the potential role of electronic medical records in alleviating doctor-patient disputes in Chengdu. Methods： To alleviate the problem of doctor-patient disputes， we can start from three aspects： first， the reform of the way of personnel training， second， to improve the existing medical technology， and third， to alleviate the problem of doctor-patient trust. Among them， electronic medical records using Blockchain technology is an important way to alleviate doctor-patient disputes by improving existing medical technologies. Results： In order to alleviate the problem of doctor-patient disputes in Chengdu， distributed storage of electronic medical records of patients， remote query， mutual sharing and improving the transparency of medical services were realized. Conclusion： The Blockchain model of electronic medical records can ensure the authenticity of electronic medical records， guarantee the level of medical services， comprehensively improve the convenience and intelligence level of public medical services， and provide new ideas for alleviating doctor-patient disputes.

Key words： Electronic medical record;Blockchain technology;Doctor-patient disputes;Consensus credibility;Public

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）是隨現代信息技術發展的產物，通過對醫療服務記錄的數字化，能夠對病歷進行長期有效的記錄。它的廣泛使用將極大地促進醫療效率。“電子病歷與云存儲、移動應用結合后，可以全面提升公共醫療的便捷化、智能化、治療精準化水平[1]。”在充分尊重患者選擇權和知情權的同時，它可以有效地規范醫療人員的診療行為，并留下詳細的行醫記錄.這減少模糊事實行為，促進醫患互信，有利于防范和處理醫療糾紛。

將電子病歷引入醫療系統中必須思考的問題是：①對于大多數普通民眾或較底層醫療服務機構來說，缺乏科學有效的方法來確保病歷的真實性;②患者查看自身病歷情況困難，在單方面茫然接收來自醫院的各種信息的同時，始終處于懷疑醫院、懷疑醫生的狀態中;③將包含大量隱私和敏感數據的電子病歷存儲到云環境，容易受到惡意攻擊，病人的隱私保護處于極大的隱患中，這反過來成為醫患糾紛的隱患之一;④病人不能全程跟蹤和管理自身病歷數據，醫療服務透明性低，并且病人在完成整個醫療過程之后，幾乎完全失去對了解自身醫療數據的去向。患者得不到及時的反饋、看不明確整個醫療流程、不清楚醫療開銷、無法追溯以往醫療記錄……諸如此類的問題，長期存在于醫院、醫生、患者三方之間，醫患糾紛愈發嚴重。基于區塊鏈技術的電子病歷能夠在很大程度上解決以上提出的問題。以下將從區塊鏈技術的特點及應用、成都市醫患關系分析現狀、電子病歷系統的功能和優勢出發，來探討使用區塊鏈構建的電子病歷系統對解決成都市醫患關系的現實意義。

1區塊鏈技術的特點及應用

1.1區塊鏈技術特點

區塊鏈技術的提出，是為了滿足一個可以存儲記錄，任何人都能驗證真假，并且安全有保障的系統，它可以保證完全的信任、不被人偽造或篡改，因為每個使用該系統的對象都是系統記錄的監督者。“總的來說，區塊鏈技術即存儲于數據庫中的可以共享的數據或信息，這些數據和信息具有不可偽造性、公開透明性和全程留痕的特性，它是一個分布式的共享數據庫[2]。”

1.2區塊鏈技術醫學應用實例

“GEM公司聯合飛利浦區塊鏈實驗室開發了基于以太坊區塊鏈的醫療應用Gem Health，這是一個醫療保健數據共享的區塊鏈基礎設施，能提高以患者為中心的醫療服務效率，通過智能合約實現身份認證、數據安全存儲和訪問控制，解決現有醫療系統無法互信的醫療數據等問題[3]。”PokitDok開發保健垂直行業API，包括醫療報銷、藥房和身份管理，它為各種來源的患者數據提供了一個安全的網絡，重要的是，它可能通過優化當前工作高成本流程和消除一些高成本監控費用，從而節省數十億美元。

“現在，區塊鏈技術被應用在金融領域、物聯網和物流領域、公共服務領域、數字版權領域、保險領域、公益領域等信息量大且需要依賴信息真實度的行業[4]。”區塊鏈技術以其突出的開放性、去中心化、匿名性、安全性、獨立性的特點，適配不同大小的機構或組織的信息托管。

2成都市醫患關系現狀分析

現有的醫療制度以及就診模式的變革是當務之急，與此同時，醫患關系也在發生著變化。文獻[5]分析指出，“需求方認可醫療機構設施提供及管理， 但存在發展空間， 且患方評價優于社會方。提供方則表示醫療機構建立了和諧醫患關系措施， 但執行欠佳。”醫患關系的來源主要有以下幾個部分：①醫療機構設施尚存在發展空間，各種信息查詢不方便;②醫療費用合理性無法確定，顧慮“過渡醫療服務”;③醫患關系處理措施不足，醫院方或者監管方沒有及時處理患者投訴或者處理不滿足患者要求。

3基于區塊鏈技術的電子病歷系統

技術在不斷發展和革新的同時，政策也引導也不斷地深入，互聯網醫療的出現承擔了越來越多的信息化服務角色。四川省衛生健康委出臺2019《關于推進5G智慧醫療融合發展的指導意見》要求全面推進5G智慧醫療融合發展，建立區域醫學影像、病理診斷、臨床檢驗結果的云存儲中心。該指導意見提出要建立5G教學，推動以電子病歷為核心的信息化建設，實現電子病歷和影像、檢驗、健康管理、公共衛生等系統互聯互通，探索建立基于區塊鏈的電子病歷系統。

3.1電子病歷系統的功能特點

電子病歷主要是通過將醫療記錄數字化，并將其保存在電子設備上的技術。它能夠實現醫療紀律的傳輸、管理和重現，并解決了隱私保護和共享使用問題。 “區塊鏈技術的分散性和抗篡改性等特點使其非常適用于醫療數據進行共享[6]。”

3.2醫療區塊鏈數據的重要性

醫療數據在近年來激增，目前臨床數據、醫學影像數據、科研文獻、健康照護數據等醫療數據超過[1021]byte。醫療數據每20個月翻一倍，人一生中產生的數據為1100+TB/人。大數據時代，所有的數據，尤其是醫學數據對醫療衛生發展具有巨大的推動潛力，同樣，也帶來了重大的管理難題。“首先，來源廣泛、更新迅速的海量醫療數據缺乏統一規劃的醫療信息融合管理平臺，致使數據標準亂、數據共享難、信息孤島化嚴重，其次，患者未參與到醫療信息的訪問控制策略當中，信息系統權限劃分不明確，無法實現病人可控的個性化隱私保護[7]。”“大數據時代下的醫療行業數據普遍存在去隱私化的問題，暴露在網絡中的醫療數據容易受到普遍攻擊[8]。”

3.3緩解成都市醫患糾紛問題

3.3.1防止醫院信息作偽

在醫患關系處理上，一份完整有效、真實可信的電子病歷數據能提供巨大的參考意義，在很大程度上提高由信息殘缺丟失造成的患者信任度，為醫患糾紛調解提供“舉證、質證”數據依據。患者后續醫療機構診療需要對先前的醫療數據進行參考時，能夠起到監督防范患者醫療過程的不合理地方，指導較低層醫療服務機構的醫療服務。解決醫患沖突需從多個方向考慮，一方面包括從醫療人員出發，加強醫務人員的溝通能力和素質培養，擴大醫療人員培養，緩解醫療資源緊張;從患者出發：保障患者知情權;另一方面則需要從現代化信息技術出發，改進現有的醫療信息記錄技術，使人們看病更安全、有效。在現代化診療技術方面，電子病歷無疑是一個重要環節。

3.3.2構建患者醫療數據庫，實現醫療數據共享

“病歷書寫不是醫院的核心工作，但卻是保障患者核心利益和維護醫生合法權益的核心組成部分[9]”。電子病歷能準確地記錄患者的基本信息、就診情況、住院資料、醫療過程等，在解決醫患紛爭方面扮演者重要的角色。如當發生醫患關系是，通過精確查找該患者的醫療過程情況，能更加清晰地判斷問題所在并找出解決方案，節約醫生時間和增強患者的信任度。同時，當采用到區塊鏈技術與電子病歷相結合時，能實現去中心化的電子病歷共享機制，使得相關的醫院能夠看到該病人的診療情況，這將大大降低醫院漏診、誤診和用錯藥的情況。患者本人在不同醫療機構產生的病歷記錄通過區塊鏈的方式共享到云存儲中心后，其他醫療機構方便快捷地查看醫療記錄，這種現代化的共享式大大提高了醫療效率，降低不必要的花費開支，為可能存在的醫療糾紛提高事實依據。

3.3.3方便患者跟蹤自身病歷數據

當病人在完成整個診療過程之后，幾乎失去對自身醫療數據的去向了解。云存儲的共享式電子病歷系統能夠最大限度上保證患者本人數據的完整性，方便患者查看病歷情況，不再單方面的茫然獲取醫療信息，了解醫療數據的去向以及醫藥開銷，區塊鏈的加密技術最大程度上保障了患者隱私。區塊鏈技術的去中心化、獨立性、安全性、匿名性、開發性的特點，在保障患者隱私的基礎上，極大程度上實現了醫療數據的共享和個人醫療數據對立不受破壞，構建完整的個人醫療數據，為成都市醫患糾紛提高極好的數字依據。

電子病歷區塊鏈技術對緩解醫患糾紛有巨大的潛在作用，影響整個醫藥診療過程，并能提高醫院診療水平、就醫舒適度;而通過審視該病人的就診記錄更能緩解就醫時的焦慮、緊張等負面心理，這將有效降低成都市發生醫患糾紛問題。

3.4為成都市各醫療機構的發展提供參考

“醫藥信息標準化的區域醫療健康電子病歷為基礎的區域衛生信息平臺，不僅可以實現異地及各級醫藥醫療機構之間數據的共享，減少患者不必要的重復檢查，同時也能為疾病診治與健康養生提供新的模式[10]。”簽名（安全認證機制）與時間戳特性保證數據的真實有效，還原醫療事故原因，減少醫療糾紛。

4搭建基于區塊鏈技術的電子病歷過程及結構

按《指導意見》[11]提出：“在提高監督管理效率上，共享電子病歷，應用5G高速率和區塊鏈安全的特性，推動以電子病歷為核心的信息化建設，實現電子病歷和影像、檢驗、健康管理、公共衛生等系統互聯互通，實現整合型醫療服務;探索建立基于區塊鏈的電子病歷系統，提升電子病歷共享安全性、及時性。”

4.1數據收集

數據的收集是實現搭建區塊鏈技術的電子病歷的關鍵步驟，收集到數據的好壞關系到搭建的區塊鏈模型的好壞。

4.2數據預處理

“數據挖掘首先是將數據儲存在數據庫中，將數據進行預處理，轉變成適合分析和挖掘的數據格式存在較大的數據倉庫中，再用數據挖掘算法進行處理，得出的結果是隱私保護后的結果[12]。”比如合并對象，壓縮特性屬性不同值個數、選取特征子集、維規約處理、對屬性離散化和二元化和變量變換等處理方式。數據預處理是進行挖掘的關鍵問題，數據準備階段是整個分析的基礎。

4.3應用技術

4.3.1分布式存儲系統

“分布式系統是由一組獨立的計算機組成，系統擁有多種物理和邏輯資源，可以動態的分配任務，分散的物理和邏輯資源通過計算機網絡實現信息交互，從而給應用中的用戶展現一個統一的整體[13]。”通過計算機網絡，分散的物理和邏輯資源能夠實現信息交換。它并行性和全局性的特點可以讓電子病歷系統實現高度的共享功能和快速的數據更新功能。

4.3.2鏈式存儲結構技術

該技術主要應用在數據層上。患者的電子病歷數據，包括如患者病情描述、治療建議、病人簽名、醫院信息、患者信息等醫療數據用哈希函數算法加密，獲得一個由28個具有差異的數字和字母組成的編碼。“將此信息加密后的哈希值打包到一個區塊上， 區塊同時包含之前塊的哈希， 蓋上時間戳按照一定順序進行排列， 如此在區塊間建立起具有時間順序的鏈式存儲結構[14]。”

4.3.3非對稱加密技術

非對稱密碼算法核心是：私鑰公鑰成對存在，前者私人持有，后者公開到網絡中。數據在加密之后只能通過與之匹配的公約才能正確解密。申請使用數據的人只有同時持有公鑰私鑰才能對數據進行解密。

4.3.4智能合約

共識機制是去中心化的關鍵。區塊鏈新加區塊的規則是同一個區塊需要獲得其他大部分區塊的核實驗證后才能加入新的節點中，成為區塊鏈的一部分。

4.4區塊鏈模型的構建

“基于區塊鏈的中醫電子病歷系統建設模式區塊鏈層次模型總共有五個層次，包括合約層、網絡層、數據層、應用層、共識層。區塊鏈模型通過構建這5個層次來實現電子病歷的動態化管理[15]。”

第一層：數據層。“數據層與網絡層主要提供底層技術支持，對區塊鏈的格式進行了定義，保證數據進行安全有效地傳輸【16】。”數據層主要包括①按照區塊鏈的數據塊格式封裝好的患者病歷數據。其中醫藥服務信息公開，患者個人信息高度加密，只有在數據擁有者授權或者符合法律法規的監管機構核實醫療情況才能訪問;②數據操作記錄。包括數據上傳、數據修改、數據查看、數據請求等外界操作記錄。患者的電子病歷醫療數據將以區塊和鏈式結構實現。

第二層：網絡層。數據層的數據經過私有密鑰和共有密鑰加密，并加入時間戳之后，通過內聯網將數據上傳到網絡之中，網絡層通過多簽名復雜網絡設置轉入管理機制，運用分布式組網機制讓數據發布在不同的數據庫中，在這個過程中，新的數據區塊將被其他的節點驗證。

第三層：共識層。共識層的存在主要是使醫療區塊數據的有效性達成共識。共識層的存在主要是使醫療區塊數據的有效性達成共識，保障了區塊鏈數據的不可偽造性，它將成員節點（有關政府部門、醫療機構、科室部門等）加入區塊鏈中。

第四層：合約層。合約層主要指算法機制、各種腳本代碼和智能合約等。合約層封裝的腳本中規定病歷數據的操作方式和操作過程中所設計的各種細節，智能合約是運行在區塊鏈上的一段無須干預即可自動執行的代碼。在合約層上實現法律、行動綱要、標準化、國家監管條例等內容。

第五層：應用層。應用層主要封裝區塊鏈的不同形式的案例和應用場景，如基于區塊鏈的跨區域數據查看平臺。應用層的電子病歷動態管理平臺向醫療機構、醫生、患者提供關鍵信息查詢，數據共享等服務。

4.5各級用戶使用權限

本文根據不同用戶的對電子病歷數據的需求將用戶角色分為患者、醫療機構、行政監管機構、數據用戶、數據管理員;根據電子病歷從產生、傳輸和存儲這三個過程，將參與其過程中的非用戶角色包括：存取網關、證書機構、聯盟鏈、醫院私有鏈。

患者：患者在醫院就診時通過領取就診卡，醫生診療后通過就診卡的信息將相應的病歷數據產生電子病歷，存入到本地服務器中在通過加密方式上傳至分布式存儲網絡中。患者持有本人信息可以在醫療機構中查看自身病歷記錄。

醫療機構：醫療機構整理患者病歷數據，將存儲所有交易信息的數據結構打上時間戳后，將其從線下病歷數據轉換成至線上區塊數據，它能進行的操作包括增加和查看患者病歷數據。

醫院私有鏈：醫療機構上傳患者病歷數據時，需要用哈希算法將電子病歷映射為密文，同關鍵字索引構成區塊一起上傳至私有鏈。新的私有鏈交易需要被節點驗證，驗證通過，該區塊獲得私有鏈塊標識，病歷密文被納入聯盟鏈中。

存取網關：主要起防火墻和校驗公鑰私鑰的作用。

證書機構：負責給頒發公鑰和私鑰，審核數據用戶的申請。

聯盟鏈：存儲加密數據的摘要，方便數據用戶檢索。

數據管理員：數據管理員主要對分布式存儲中心進行管理，包括在合約層上添加情景預設、管理數據分配存儲、提供網絡安全防護。

行政監管機構：可以查看電子病歷系統的患者個人數據，核實相關醫療保障。

數據用戶：除患者、醫院和行政監管機構以外的第三方機構或個人等數據用戶，需要患者本人授權即擁有患者密鑰的情況下，才能查看患者病歷數據。

5結語

傳統的電子病歷保存在患者體檢所在醫院，不同的醫院之間基本上病人病歷數據交流。當患者需要前往其他醫院就醫時，如果不想接受重復的醫療服務，需要自帶病歷或者醫院跨地區調轉患者病歷。

電子病歷的廣泛應用可以有效提高醫療服務效率和用戶體驗，降低患者和醫院的醫療開銷，在極大程度上緩解由諸如重復不必要醫療、醫患溝通不及時、醫療服務結束后追溯醫療過程等造成的醫患關系緊張的問題。采用區塊鏈技術的電子病歷的推廣，在對緩解成都市醫患糾紛上具有巨大的潛在作用。

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【通聯編輯：王力】