我國健康反貧困的政策演進及治理邏輯

張奎力，李曉麗

(華中師范大學 公共管理學院,湖北 武漢 430079)

一、問題的提出

改革開放以來，我國扶貧事業取得了舉世矚目的成就，走出了一條具有中國特色的減貧之路。推動中國大規模減貧的因素是多重的，其中社會政策因素，尤其是教育和健康政策通過提升人力資本，對于減貧發揮了基礎性作用。進入新時期以來，黨中央對脫貧攻堅作出全面部署，將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰的七大行動之一，努力防止因病致貧、因病返貧。《中國健康扶貧研究報告》相關數據顯示：2013年，我國農村貧困人口中，因病致貧、返貧的貧困戶1256萬戶，占總數的42.2%；2015年，這一比例提高至44.1%；2017年底，在尚未脫貧的965萬戶中，因病致貧、返貧的有411萬戶，仍高達42.6%[1]。可見，疾病是貧困人口脫貧的最大“攔路虎”，因病致貧、返貧是脫貧攻堅戰中的“硬骨頭”，而健康扶貧則是打贏脫貧攻堅戰的關鍵戰役。

健康扶貧是健康反貧困政策在新時期的體現形式。在長期的社會事業發展中，健康與反貧困之間始終具有密切聯系。一方面，健康既是實現公民權利的一項重要目標，又是反貧困的重要手段和內在環節；另一方面，反貧困也可以通過減少乃至消除影響貧困人口健康的各種風險因素，成為保障和維護人們健康的有力武器。健康反貧困政策是國家為消除因病致貧而制訂和實施的一系列健康政策的總和。通過相關文獻梳理發現，學者們從多學科領域對健康與貧困議題進行研究，尤其是對于貧困的多維性和因病貧困脆弱性的認知越來越深入。依據研究關注點的不同，可將相關研究劃分為如下三個方面。

一是健康影響因素及“因病致貧、返貧”的發生機理。影響健康的因素是多維度的，既包括環境與污染、教育、人權和先天缺失等，也包括社會資本、社會網絡、社會支持和社會不平等因素。研究者通過分析疾病與貧困之間錯綜復雜的相互作用邏輯，揭示“因病致貧、返貧”的發生機理[2]，例如有學者認為，健康貧困的發生邏輯主要表現為健康脆弱性、經濟脆弱性和社會脆弱性[3]。

二是健康扶貧的作用機理及效應。健康扶貧主要通過降低貧困人口的健康脆弱性，斬斷“疾病-貧困-疾病”的惡性循環，進而化解“因病致貧、返貧”的困境[4]。大量研究通過集中探討醫療保障在降低經濟脆弱性方面的作用，認為雖然各種醫療保障的反貧困效果不盡相同，但醫療保障能有效遏制貧困人口因病致貧、返貧。

三是健康扶貧的治理邏輯及治理體系構建。遵循健康扶貧的發生邏輯、作用邏輯和實現邏輯的治理思路，健康貧困的治理邏輯在于醫療資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會網絡的聯接擴展，最終實現健康貧困的協同治理[3]。同時，從消除供給性和需求性制度障礙入手，提高治理精準化，構建綜合性、多層次的健康扶貧治理體系[5]；通過醫療衛生體系、公共衛生體系和保障體系的相互協同，解決健康扶貧中的“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”和“少生病”四位一體問題[6-7]。

綜上，既有文獻主要圍繞“健康貧困”與“健康扶貧”這一主題，傾向于從橫向的靜態視角展開事實或現象敘述及邏輯思辨分析，缺乏獨立的健康政策反貧困理論分析，更缺乏通過縱向的動態分析視角審視健康反貧困治理。另外，既有研究也未對以下問題做出回答：健康扶貧從何而來，其歷史淵源及發展演變歷程是什么？作為大國治理的重要場域，健康反貧困政策在歷史演進中呈現何種樣態的治理邏輯？健康反貧困治理邏輯發生演化的深層次推動力量又是什么？這些問題，成為本文探討的邏輯起點。

二、健康反貧困治理的兩個分析維度

在中國治理研究中，越來越多的學者開始認同和運用具有中國特色的“治理”概念和理論。在“治理”的中國意蘊下，健康反貧困治理是指國家通過健康政策與反貧困戰略在邏輯上的呼應或操作中的結合，旨在實現“健康-消除貧困”良性互動的方式、方法與途徑。國家治理的基本結構包括理念、制度和行動三個層面；國家治理邏輯不僅遵循“人民向往美好生活”的“價值邏輯”，同時也遵循治理體系現代化的“事實邏輯”[8]。在影響衛生系統績效的所有因素中，政府為全體人民提供衛生保健的意愿和能力是兩個基礎性的影響因素[9]。同樣，在健康反貧困治理中，國家治理理念和治理能力是貫穿70余年中國健康反貧困的兩條基本線索，也是分析健康反貧困治理的兩個基本維度。

(一)健康反貧困國家治理理念

國家治理理念是指在特定歷史時期確立的用以指導國家發展目標和方向的主導性價值取向，它位于國家治理結構的頂端，對于國家治理制度的設立和行動起著統領的作用。國家治理理念是多元的，但公平與效率是所有國家治理理念的兩大核心訴求，也是國家治理的兩大基本理念。追求社會的公平正義是社會主義中國的一個基本目標和核心價值，同時，追求效率在處于社會主義初級階段的中國也具有極其重要的意義。國家在特定歷史階段以何為先，決定了包括健康反貧困政策在內的社會政策的制訂、實施和走向。

基于公平理念的健康反貧困治理意味著，國家不僅要幫助貧困人口減輕個人醫療衛生支出負擔，使之能夠看得起病，也要向貧困人口提供公平可及、系統連續的健康服務，使之能夠看得上病、看得好病；不僅要致力于斬斷“疾病-貧困”的惡性循環鏈條，也要致力于同時實現“全民健康”和“全面小康”的奮斗目標。概言之，公平治理理念就是不論收入高低，人人都能基于公民健康權利公正、平等地享有均等的健康保障和健康服務。與之相對，基于效率的治理理念則是指國家把主要精力投入到經濟發展上，期望隨著經濟的快速增長，包括“因病致貧、返貧”在內的所有社會問題都將迎刃而解，人們能否享有以及多大程度上享有醫療衛生服務，主要取決于自身的支付能力，不同收入群體在健康服務消費上存在明顯的“飽餓不均”現象。

(二)健康反貧困國家治理能力

“國家能力”和“國家治理能力”這兩個概念既高度相關，又有所區別。“國家能力”是“國家治理能力”的前置性條件和基礎；“國家治理能力”側重于國家運用多種方式、方法和途徑對社會各項事務進行處置干預的能力，它是“國家能力”在實踐中的具象化運用。

基于研究視角的不同，學者們對于“國家能力”的理解，先后經歷了一維、二維、三維乃至多維的發展演變過程[10]。借鑒國家治理能力“輸入能力-轉換能力-輸出能力”的研究范式[11]，健康反貧困中的治理能力可理解為，為了有效破解因病致貧、返貧問題，國家利用各種社會資源，設計、制定和實施相關制度、政策和規章的能力，它由資源汲取能力、制度建設能力和服務遞送能力三個基本要素構成。其中，資源汲取能力是履行國家公共服務功能的物質基礎，它包括稅收、財政、人力資源等，其中財政汲取能力是衡量資源汲取能力的重要指標；制度建設能力是將資源轉化為公共服務提供的中間環節，它從制度和政策層面保證了公共服務職能的有效實施，制度化或規范化程度是衡量制度建設能力的顯著標志；服務遞送能力是指國家領導、組織和動員體制內外各方力量，實施制度和政策的行動能力，社會動員力是衡量服務遞送能力的關鍵指標。國家治理能力三個要素之間并非是一種線性的相輔相成關系，它們之間不同形式的拼接組合，構成了一副復雜的能力圖譜。國家治理能力可能位于強、弱譜系兩端的任何一點上，因而國家治理能力是相對的，也是動態變化的。

治理理念和治理能力是兩個既相互關聯又相對獨立的概念。一方面，治理理念作為主導性價值取向，在相當大的程度上影響著國家治理能力現代化的走向，而治理能力的現代化則是治理理念得以實現的有力支撐和保障；另一方面，治理理念和治理能力之間又具有相對獨立性，它們可以通過不同的作用方式影響國家治理體系的現代化進程。依據國家治理理念的公平或效率取向、以及國家治理能力三個要素的不同強弱組合，分析中國健康反貧困政策的演變歷程，可以發現健康反貧困依次呈現為四種治理邏輯：即①政策分離-正激勵治理、②政策分離-負激勵治理、③單一制度嵌入治理、④全面綜合治理(見表1)。

表1 中國健康反貧困的四種治理邏輯

三、我國健康反貧困政策的歷史演進及治理邏輯演化

新中國成立以來，健康與反貧困經歷了從政策性分離到制度化結合兩大發展階段。所謂政策性分離，是指醫療衛生政策雖然實際上對反貧困事業產生促進或阻礙的作用，但在政策形式上，健康與反貧困沿著兩條平行的軌道各自運行、互不交織；而制度化結合，則是指健康與反貧困無論在政策形式上，還是功能發揮上，均實現了彼此結合，在制度設計和運行中，疾病治療構成了反貧困的一個重要環節。

(一)從正激勵走向負激勵：健康與反貧困各行其道

從新中國成立到20世紀末，“健康”并未作為反貧困的一個內容納入貧困治理范疇，相反，兩者分屬不同的社會政策領域、互不關聯；但在實際上，醫療衛生政策一直對反貧困事業產生基礎性的影響作用。以1984年啟動醫療衛生體制改革作為分界線，可將健康與反貧困的政策性分離劃分為前后兩個時期。從國家治理角度看，在前一時期，公平的治理理念與“混合”的治理能力并存，醫療衛生政策對減少貧困發揮了積極的促進作用，呈現出基于政策分離的正激勵治理模式。后一時期，隨著治理理念由公平變為效率取向，國家治理能力由單純的物質性薄弱變為體制性薄弱,政府將衛生保健籌資和服務供給的責任推給市場，醫療衛生機構在運行中追求利益最大化，農民能否獲得醫療服務主要取決于自身收入，健康反貧困治理轉化為基于政策分離的負激勵治理模式。

1．政策分離與正激勵治理模式。新中國成立之初，面對十分落后的農村衛生條件，新政權基于公平的社會規范，提出了指導整個國家衛生工作的“四大方針”，即“面向工農兵”“預防為主”“團結中西醫”“衛生工作與群眾運動相結合”，在農村建立起以縣級醫藥衛生機構為龍頭、公社衛生院為樞紐、生產大隊衛生所(醫療站)為基礎的三級醫療預防保健網。此網的建立，為農民提供了較好的基本醫療服務，大大緩解了農村缺醫少藥的狀況，同時也提高了大多數人的衛生服務可及性。農村三級醫療預防保健網為農村合作醫療制度提供了支持體系、實施平臺和組織保障。合作醫療制度則是三級醫療預防保健網的網底和基礎，它使農村三級醫療衛生網更加鞏固和完善[12]。赤腳醫生隊伍是農村合作醫療的重要力量，是合作醫療制度的忠實執行者。據統計，1980年全國約有90%的行政村(生產大隊)實行合作醫療，覆蓋了農村85%的人口，共有125萬名赤腳醫生，承擔了全國農村醫療衛生服務的主要任務[13]。赤腳醫生、合作醫療和農村三級醫療預防保健網被稱為中國農村衛生工作的“三大法寶”，它以低廉的成本較好地保障和維護了農村群眾的身體健康。

新中國成立之初的30年，政府秉承公平優先的執政理念，將有限的經濟增長所產生的收益投向社會發展領域。到70年代末，政府衛生支出占GDP的比重不斷上升，1983年達到最高點[14]。國家強調公共衛生預防和初級衛生保健，用較少的投入解決民眾的健康問題；實施合作醫療制度，以個人少量的投入和集體保障解決基本的看病問題[15]；實行赤腳醫生制度，采用簡單實用技術為民眾提供低成本服務。積極的社會政策大大促進了人力資本的積累。教育和醫療服務的改善為農業和農村經濟的發展儲備了大量的人力資本，而人力資本的提升是阻斷貧困代際傳遞的最有效的途徑[16]。1978年以來，在主要依賴發展經濟推動大規模減貧的歷史時期，由積極的社會政策所釋放出的人口紅利為我國經濟發展提供了不竭動力。因此，這一時期中國健康與反貧困雖然在政策上相互獨立，但積極健康政策以及由此而帶來的巨大健康收益，為后來的反貧困事業奠定了堅實的基礎。

我們是在經濟發展水平很低的情況下取得這些健康成就的。囿于國家低下的財政能力，政府在健康政策中的角色只是充當“幫助者”，而不是“主導者”[12]。但是，在資源汲取方面的物質性基礎十分薄弱的條件下，政府依賴高度的政治動員機制，初步建立起一個能夠以人們可以負擔的價格為所有居民提供基本衛生服務的體系[9]，搭建起以強調初級衛生保健為基本特征的健康制度框架；國家廣泛動員一切社會力量、尤其是發動群眾參與公共衛生治理，如號召全民開展“愛國衛生運動”；農民依靠自己的力量，自創共同集資、共擔風險、互助共濟的群集性、公益性健康保障制度——合作醫療制度，政府的職能主要體現在對合作醫療的外部扶持和政策宣傳推廣上。總之，這一時期，政府資源汲取能力非常有限，醫療衛生制度建設的能力和社會動員能力則較強，國家治理能力呈混合狀態；國家堅持公平治理理念，以較低的衛生投入實現了較高的健康產出，對后期減貧成效產生了深遠影響。

2．政策分離與負激勵治理模式。1984年，我國正式啟動醫療衛生體制改革，“醫改”的指導思想是放權讓利、擴大公立醫療機構經營自主權。1985年，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干問題的報告》指出，為了加快衛生事業的發展，必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞活。1989年，國務院《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》中，提出開展有償服務，進一步調整醫療衛生服務收費標準，衛生事業單位實行“以副補主”“以工助醫”等政策。市場化改革在極大調動廣大醫務人員工作積極性的同時，也致使醫療衛生機構的趨利行為日益嚴重。此后，雖然政府在理念上認識到“對發展衛生事業負有重要責任”，但在實踐中，市場化改革取向一直延續到本世紀初。醫療衛生的市場化改革不僅導致政府衛生籌資責任缺位，也導致醫療衛生體系受到巨大沖擊，最終導致醫療衛生的公平性下降。2000年，世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效排序中，我國排在第144位；在衛生籌資與分配公平性評估排序中，我國排在第188位，全球倒數第四，與20年前相比形成了巨大反差[9]。

在衛生總費用中，政府衛生支出的規模顯示政府對衛生保健事業的重視程度，衛生費用支出的結構反映衛生保健籌資的公平程度。圖1顯示，從20世紀90年代初期，政府衛生支出無論占GDP的比重還是占財政支出的比重都在一路下滑，到1995-1996年政府衛生支出占GDP的比重跌至歷史最低點，政府衛生支出占財政支出的比重在2001-2002年跌至低谷。

圖1 政府衛生支出比重(1978-2017年)數據來源：《2009中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》

圖2反映的是衛生費用主要由政府還是主要由個人負擔。如果衛生費用主要由個人負擔，收入和財富的分配在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫療保健服務；如果衛生費用主要由政府負擔，即使是窮人也能夠享受起碼的醫療衛生服務，從而有利于提高全民族的健康水平[14]。政府衛生支出占衛生總費用的比重由改革開放初期的36.2%下降到1990年的25.1%，之后持續下降到2000年的15.5%；而個人衛生支出占衛生總費用的比重從1980年的21.2%持續攀升到2000-2001年的60%。

圖2 我國衛生總費用構成(1978-2017年)數據來源：《2009中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》

衛生健康事業投入的不足和衛生籌資公平性的下降，導致城鄉居民對衛生保健服務消費的不公平。當醫療服務的利用主要由支付能力決定時，許多人、尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經濟風險，甚至因病致貧[9]。根據國家衛生服務調查分析報告的數據，1993-2003年，農村兩周患者未就診比例增長顯著，應住院未住院率雖有所下降，但其中因經濟困難未住院的比例卻在不斷增長，達到2003年的75.4%；同年，因經濟困難而提前出院的比例也增至67.3%(見表2)。而且收入越低的農村人口，未就醫的比例也越高。1993-2003年，收入低下成為嚴重制約農民接受住院服務的重要因素。這種狀況意味著，不到萬不得已，低收入人群不會去醫院尋求治療，“小病拖、大病扛”成為農村低收入人群的真實寫照。小病不及時就醫，可能會發展為大病，大病的延誤則不僅易于發生巨額衛生支出，而且可能危害健康甚至喪失勞動能力，而健康和勞動能力的喪失則導致貧困的加深，最終形成“疾病-貧困”的惡性循環。第三次和第四次國家衛生服務調查分析報告的數據顯示，1998-2008年，在農村貧困家庭致貧的原因構成中，“勞動力少”和“疾病或損傷”是其致貧的主要原因，其中因“疾病或損傷”致貧的比例增加最為明顯，從1998年的21.6%增長到2003年的33.4%、2008年的37.8%，成為農村貧困家庭致貧的首要因素。可見，衛生籌資和衛生服務消費的雙重不公平，在很大程度上導致因病致貧、返貧問題的產生。這一時期，雖然從政策形式上看健康與貧困無交集，但由于“疾病-貧困”事實上的相互交織，醫療不公平實際上嚴重阻礙了農村扶貧事業的發展。

總的來看，這一時期，政府在治理理念上由前期的公平取向轉變為效率取向。20世紀80年代和90年代初期實行的財政分權化，進一步削弱了政府的財政汲取能力，即使與低收入國家相比，我國政府、尤其是中央政府的汲取能力都顯得很弱[9]。弱財政汲取能力意味著政府沒有財力為衛生健康服務“買單”。當包括醫療衛生在內的社會福利主要依靠社會成員在市場價格下自己購買時，市場化改革使“社會公平在1990年代中后期陷入危機之中”[17]。同時，這一時期醫療衛生的制度化程度和社會動員程度很低，國家治理能力由前期的物質性薄弱轉變為體制性薄弱。國家治理理念的效率取向和治理能力的薄弱，導致政府在健康治理中采取單一的市場化手段，放棄基本醫療衛生服務提供的責任，最終導致“因病致貧、返貧”問題的加重。

表2 農民未就醫及經濟困難比例(%)

(二)從單一嵌入走向全面融合：健康與反貧困的制度化結合

21世紀以來，政府對健康反貧困事業的政策導向發生了巨大轉變，以發展衛生事業促扶貧事業發展進入到國家扶貧戰略的視野和規劃中。以2002年中共中央、國務院《進一步加強農村衛生工作的決定》為標志，我國健康與反貧困進入制度化結合階段。以2015年中共中央、國務院《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》作為節點，該階段可劃分為前后兩個時期。在前一時期，國家開始把醫療保障納入農村扶貧開發事業之中，主要依靠建立和鞏固新型農村合作醫療、醫療救助制度來化解醫療衛生“支出性貧困”；在此時期，公平治理理念重新確立，國家治理能力不斷增強，健康反貧困治理呈現為單一制度嵌入扶貧局面。進入新時期以來，公平治理理念愈加鞏固，國家治理能力日益提升，從醫療保障扶貧、分類精準救治、醫療衛生服務能力建設、公共衛生和疾病防控四個方面同時發力，形成了“四位一體”大健康扶貧格局，將健康政策融入精準扶貧、精準脫貧戰略之中，健康反貧困基本形成全方位的制度融合扶貧治理格局。

1.單一制度嵌入扶貧治理模式。針對薄弱的農村衛生狀況，2002年中共中央、國務院作出《進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出要把“衛生扶貧”納入扶貧計劃，作為政府扶貧工作的一項重要內容，并在國家扶貧資金總量中逐步加大對衛生扶貧的投入。根據“決定”精神，2003年國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，提出到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農村健康水平。這是國家首次明確提出，要求各級政府對農村合作醫療給予支持，標志著農村醫療保障制度開始由農民互助合作向由政府資助加個人繳費的新型合作醫療制度轉化[18]。2003年，民政部等部門發布《關于實施農村醫療救助的意見》，通過政府撥款和社會各界資源捐助等多渠道籌資，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助。2009年，民政部等部門提出《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》，要求不斷強化政府責任，在原有基礎上，逐步將其他經濟困難家庭人員納入醫療救助范圍，并實現醫療救助與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的銜接。2012年，民政部等部門下發《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》，提出逐步擴大和提高重特大疾病的救助病種和救助水平，著力解決患重特大疾病貧困患者經基本醫療保險補償后，仍難以負擔的住院醫療費用。同年，衛生部等部門發出《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》，提出將新農合政策范圍內住院費用報銷比例提高到75%，將上限提高到全國農村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元；“通知”還提出建立穩定的重特大疾病保障機制，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

數據顯示，2003年農村醫療參合率還只有9.5%，從2004年開始實施新型農村合作醫療試點起，農村參合率迅速提高，2004年猛增至72.6%，2008年增加到91.5%，2017年達100%；人均籌資標準也由最初的30元增加到2008年的96.3元和2017年的613.5元。2005-2012年，農村醫療救助由855萬人次增加到5974.2萬人次，醫療救助支出金額也由5.7億元增加到132.9億元。自2012年推出新農合大病保障試點，參合農民因患大病而產生的高額醫療費用，先根據新農合政策對其進行補償，再對自付費用進行二次補償，這樣就在原有基礎上提高報銷比例10-15%；2016年，新農合大病保險實現了全覆蓋。包括新型農村合作醫療、大病保險、農村醫療救助制度在內的基本醫療保障體系為保障農民健康、減輕農民就醫負擔、防范致貧風險發揮了重要作用[19]。疾病-貧困惡性循環的結果是“因病滯貧”，它本質上是一種“支出性貧困”，而農村醫療保障制度是“支出性貧困”的有效化解機制[20]。有研究表明，新農合、大病保險和醫療救助這“三重醫療保障”反貧困效果顯著，能有效遏制農村貧困人口“因病致貧、因病返貧”[21]。但也有人認為，農村醫療保障對減少大病災難性醫療支出和因病致貧的效果有限，甚至并不具備減貧作用[22]。究其原因，一方面在于醫療保障在制度設計上的不完善，如醫療保險的報銷比例相對較低，且無法有效約束醫療機構和患者的道德風險，導致醫療保障減貧效果較弱[23]；另一方面在于醫療保障在反貧困中的關口過于靠后，也忽略了醫療服務機構對于反貧困的價值作用，這種“單兵突進”式的治理方式存在不少弊端。所以，只有同時從供方和需方“雙管齊下”，不斷深化改革，才能充分發揮醫療保障反貧困的潛在效應，有效減少因病致貧、因病返貧的發生。

2.系統制度整體融合扶貧治理模式。2015年，《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》正式把精準扶貧、精準脫貧作為扶貧開發的基本方略，全面打響脫貧攻堅戰。《決定》明確提出，將“開展醫療保險和醫療救助脫貧”作為主要舉措，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、因病返貧。2018年，《關于打贏脫貧攻堅戰三年行動計劃的指導意見》提出，要嚴格按照“兩不愁、三保障”要求，強化到村到戶到人精準幫扶舉措，深入實施健康扶貧工程。

在新的歷史時期，為破解困難群眾重特大疾病保障難題、阻斷疾病與貧困的惡性循環鏈條，政府繼續完善醫療保障制度，實現制度的提檔升級。2015年，國務院辦公廳轉發民政部等部門《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》，提出擴大救助對象范圍，逐步將低收入救助對象及其他特殊困難人員納入救助范圍；提高救助水平，對重點救助對象全面取消救助門檻，對因病致貧家庭重病患者起付線以上的自付費用給予資助；加強制度內外協調，2015年底前將城市和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助。為消除新型農村合作醫療與城鎮基本醫療保險制度因城鄉分割而產生的問題，2016年國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，實行城鄉居民基本醫療保險的“六統一”(1)統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。。2018年，新組建的國家醫療保障局等部門印發《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》，提出到2020年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助范圍，醫療保障水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

與此同時，政府制定和實施健康扶貧工程，將健康扶貧融入精準扶貧、精準脫貧基本方略之中。2016年，為貫徹落實關于打贏脫貧攻堅戰的戰略部署，防止因病致貧、因病返貧，推進健康中國戰略，國家衛生計生委等部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程指導意見》，提出到2020年，通過提升農村貧困人口醫療保障水平和貧困地區醫療衛生服務能力，使貧困地區人人享有基本醫療衛生服務，因病致貧、返貧問題得到根本解決。2018年，國家衛生健康委等5部門聯合印發《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》，將每一項行動的責任主體分解、落實到位，明確了時間表和路線圖，致力于解決政策落地“最后一公里”問題。針對農村貧困人口因病致貧、返貧問題，整合資源、綜合施策，從源頭控制到分類救治，再到醫療費用保障，進行全過程干預。《中國健康扶貧研究報告》對健康扶貧工程實施效果進行了初步評估，結果顯示：截至2017年底，建檔立卡的因病致貧、因病返貧981萬戶、2856萬人中，已經有571萬戶、1730萬人脫貧，脫貧率達58.2%，因病致貧返貧戶脫貧進度與整體脫貧進度基本同步。

綜上所述，21世紀以來，我國在健康反貧困領域密集推出多項綜合性和專門性政策措施。從早期的“衛生扶貧”到后來的“健康扶貧”，政府對于貧困的本質和健康反貧困作用的認知越來越深刻，健康與扶貧在政策和實踐中實現了制度化的結合，健康扶貧成為國家精準扶貧、精準脫貧方略的有機組成部分。當國家籌集大量資源開啟權力和服務回歸進程，特別是國家運用“混合了運動治理與常規治理的復合型治理模式”[24]，領導、組織和動員社會各方力量打響脫貧攻堅戰，不僅意味著基于公平的治理理念在新世紀的重新確立，也意味著國家治理能力的不斷增強。尤其是十八大以來，黨和政府更是堅持“以人民為中心”的執政理念，如將“堅持黨委領導、政府主導”作為實施健康扶貧工程的首要原則，公平治理理念在健康扶貧政策設計與實踐中體現得越來越明顯。在國家治理能力方面，隨著分稅制改革以來財政收入重新集中，國家的財政汲取能力不斷提高；隨著“新型農村合作醫療”和“醫療救助”等政策措施的不斷推出和完善，解決因病致貧、因病返貧問題開始走上制度化軌道。進入精準扶貧時代，健康扶貧的政府多部門協同、政府與社會協作治理格局基本形成，服務輸送能力也得到大幅提升。例如，由國家衛生計生委等15部門聯合發布的《關于實施健康扶貧工程指導意見》提出，從多個環節“充分動員社會力量”，如完善鼓勵企業、社會組織、公民個人參與健康扶貧的政策措施。由此形成“堅持政府主導與引導社會組織、企業、個人等社會力量有序參與，初步形成合力攻堅的態勢”[1]。可見，新世紀以來，鑒于社會動員能力尚不充分，健康反貧困治理過程呈現為混合國家治理能力和公平治理理念并存的特征；進入新時代，體現為公平治理理念不斷強化和國家治理能力不斷加強的雙強格局。

四、總結

本文從國家治理理念和國家治理能力兩個維度提出一個歷時性的治理分析視角，并以此來解析我國健康反貧困政策演變歷程。在新的國家治理分析視角下，中國健康反貧困相繼經歷了四種治理范式的轉變。新中國前30年，通過運用赤腳醫生、合作醫療和農村三級醫療預防保健網“三大法寶”，我們在經濟基礎薄弱的條件下取得了健康事業的巨大成就，為改革開放以來的經濟騰飛和扶貧事業發展奠定了堅實基礎，健康與反貧困呈現出政策分離-正激勵治理狀況。80年代以來，我國開啟了醫療衛生體制的市場化改革進程，政府衛生籌資和服務供給的責任弱化，醫療衛生機構變成營利的場所，不同收入群體存在明顯的健康不公平狀況，貧困人口面臨巨大的因病致貧、因病返貧風險，健康與反貧困呈現政策分離-負激勵治理形態。新世紀以來，以2002年“衛生扶貧”概念的提出為標志，健康與扶貧政策開始了制度化的耦合。政府相繼推出和鞏固新農合和醫療救助等多項醫療保障制度，旨在有效化解人們因疾病帶來的“支出性貧困”；這一時期，主要依賴醫療保障開展有針對性的扶貧，健康扶貧呈現單一制度嵌入扶貧治理模式。進入健康扶貧新時期，國家認識到單純依賴醫療保障扶貧的局限性，一方面對醫療保障制度進行完善和提升，另一方面把醫療保障扶貧拓展為健康扶貧，構建起醫療保障(看得起病)、分類救治(看得好病)、基層醫療衛生服務體系和服務能力建設(看得上病)、公共衛生和疾病預防(少生病)“四位一體”的大健康扶貧格局，健康反貧困一攬子制度與政策融合扶貧模式基本形成。

中國語境下的國家治理明顯不同于西方新自由主義話語體系下的治理理論。西方國家的治理一味強調非國家的自主性治理，主張國家退后甚至退場；而我國的治理則堅持政府主導和“問題導向”，采取一切手段治理各項事務，黨委和政府在其中扮演著關鍵性的角色。這種巨大的反差表明，中國共產黨和政府一直在以自身獨特的方式治國理政，并逐漸形成了中國特色社會主義的治理模式和道路。長期的健康和扶貧事業發展逐漸形成了有中國特色社會主義健康反貧困治理模式。不同于強調國家治理能力對促進治理體系現代化的貢獻而忽視治理理念的論斷，我國健康反貧困治理邏輯的演化軌跡表明，雖然健康反貧困一定程度上受到國家治理能力的制約，但國家治理理念才是最根本的影響因素。如果堅持公平的治理理念，即使國家治理能力有限，也能取得巨大的健康成就，新中國前30年的經驗證明了這一點；相反，效率取向的治理理念則容易弱化治理能力，從而極易導致健康反貧困的弱治理局面，引發“因病致貧、返貧”。從這個意義上說，健康反貧困治理也可以理解為國家基于自身價值取向和發展目標，對治理方式、方法、手段和途徑所進行的理性選擇和制度建構。研究中國健康反貧困政策演進歷程與治理邏輯演化，不僅有助于深化對健康反貧困治理有效形式和治理規律的認知，也有助于建構具有中國特色的健康反貧困理論體系。