“滬惠保”火熱背后的數據賦能

夏科家

4月27日“滬惠保”上線后，受到市民群眾熱烈歡迎和各方積極評價，其背后是多部門加強數據共享、同向發力，實現數據賦能的有益探索和生動實踐。

近年來，社會各界十分關注商業健康險的促進發展，人大代表等就推動完善多層次醫療保障體系等方面積極獻言獻策。今年市人代會期間，15名市人大代表聯名提出《關于制定醫保專屬商業健康保險業務新政前開展調研的議案》，建議在2017年醫保個人賬戶結余資金自愿購買商業醫療保險產品政策基礎上，完善相關政策，包括將直系親屬納入政策范圍，提高參保人的健康保障額度，豐富優化專屬產品，鼓勵開發團體健康險種等。市醫保局根據市人大社會委等的指導，對照議案的相關建議，以參保人實際需求為導向，進一步解放思想、開拓創新，在本市原有個人賬戶購買商業保險政策框架下，會同上海銀保監局等部門積極研究，進一步指導商保公司推出了上海城市定制型商業醫療補充保險“滬惠保”。市醫保局、上海銀保監局、市大數據中心等部門根據市委、市政府《關于全面推進上海城市數字化轉型的意見》，堅持人本導向、應用牽引，推動生活數字化轉型，指導商保公司合理定價，對投保、理賠、服務等全過程實現數據賦能。

補齊短板 增強抵御

在產品設計上，為惠及到廣大市民，特別是收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群，市醫保局指導商保公司采用基本醫保的邏輯，基于歷年醫療費用數據，以大數法則平衡必然發生的賠付風險，幫助老人、帶病體等最需要的人群得到保障，規避“逆向選擇”。在保障范圍上，針對既有商保產品缺陷，在精算的基礎上將保障內容聚焦于自費醫療費用，在現有基本醫保之外，為參保人罹患重病大病再增加一份大額自費醫療費用的商業補充保障，增強家庭抵御高額醫療費用支出風險能力，相對補齊多層次保障體系的短板。

平衡利益 多方互惠

在“滬惠保”定價上，醫保部門利用長期積累的相對全量的醫療費用數據優勢，在保證數據安全的基礎下，幫助商保公司反復修正測算模型，多輪精算，在全體免核保、聚焦高額自費醫療費用的設計理念上，確定首年保費115元，實現較低保費、較高保障，達到價格與可持續的平衡。

數據互通 便捷投保

在投保階段，由市大數據中心等部門支持，通過數據交互最大程度地構建出便捷投保的應用場景。“滬惠保”采用在線投保，通過隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號和線下等渠道，方便可及。其中既往癥的標簽，通過投保時授權查詢醫保大病標記直接獲得，以數據調用的形式，解決了人工填報和人工審核的偏差，提高投保體驗度，增加準確性。

統一平臺 優化服務

在后續的理賠和服務中，將通過數據賦能實現共保和統一，推進便捷理賠和服務優化。共保體搭建統一平臺，實現投保入口統一、服務統一、咨詢投訴窗口統一、理賠管理統一，通過數據交換和共享，既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力，又實現風險共擔，讓項目更有持續性。其中，理賠給付一直是投保人關注重點，“滬惠保”按照“最小可用”原則，通過理賠時授權查詢醫療費用數據，以數據信息在線驗證推進線上快速理賠，總體提升給付體驗度。

“滬惠保”推出后得到了議案牽頭人、九三學社上海市委常委、金山區委主委張娣芳代表的評價，“這必將推動保險轉型，理順醫療機構與商業保險的關系，促進保障體系更加完善！引導市民理性就醫，緩解醫療焦慮，優化營商環境，提升城市吸引力”。人大代表的肯定和贊揚是醫保部門繼續推動完善工作的動力源泉。下一步，市醫保局將會同上海銀保監局等部門，繼續發揮商保公司的市場主體作用，規范銷售，加強理賠監管，指導共保體做好服務，全程跟蹤評估，確保“滬惠保”產品的可持續性;也將進一步從參保人的需求出發，持續推動醫保數字化轉型，讓人民群眾擁有更多獲得感、幸福感。

（作者系市人大代表，上海市醫療保障局局長）