補腎健脾解毒方治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者的臨床研究*

邢宇鋒 許林藝 馮 楝 韓志毅 彭得倜 江丹生 賀勁松 童光東 周大橋△

1.深圳市中醫院肝病科 (廣東 深圳， 518033) 2.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院

隨著乙型肝炎疫苗成人計劃接種的推廣，成人慢性HBV攜帶在感染HBV總人群中所占比例逐步增高[1]。慢性HBV攜帶狀態易向肝硬化、肝癌進展，有研究表明高病毒載量和ALT基線水平高、年齡30歲以上是其病情進展的主要獨立危險因素[2,3]。然而，目前現代醫學對慢性HBV攜帶者缺乏有效的干預手段，尤其是ALT基線水平正常但伴隨高病毒載量的慢性HBV攜帶者[4]，指南并無推薦治療措施。據此，我院肝病科通過長期的臨床積累與“十一五”大樣本隨機雙盲研究，發現中醫藥在早期干預慢性HBV攜帶者抗病毒療效上有一定優勢。本研究觀察補腎健脾解毒方治療慢性HBV攜帶者的療效以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月，由分布于全國東南西北中各地域的20家研究中心(廣州中醫藥大學深圳附屬醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、廣東省中醫院、廣西中醫學院附屬瑞康醫院、廣西中醫學院第一附屬醫院、中山大學附屬第三醫院、中國人民解放軍第302醫院、中國中醫科學院西苑醫院、天津市傳染病醫院、四川大學華西醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、佛山市中醫院、武漢大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京地壇醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、浙江中醫藥大學附屬第二醫院、深圳市第三人民醫院、廈門市中醫院、湖北省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院)收集的30歲以上慢性HBV攜帶者400例，隨機分為治療組和對照組。由中國中醫科學院臨床評價中心通過中央隨機系統隨機化產生分組結果及用藥。將隨機分配結果通過位于中國中醫科學院的交互性語音應答系統(IVRS)發布。入組時兩組受試者的年齡、性別、血清HBV DNA水平、HBeAg水平、HBsAg水平等基線特征相比較，差異均無統計學意義，具有可比性。診斷符合中華醫學會肝病學分會和感染病學分會2010年聯合制訂的《中國慢性乙型肝炎防治指南》中的慢性HBV攜帶者診斷標準[5]。本研究獲得倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者；②1年內連續隨訪3次以上，血清ALT、AST均在正常范圍內，肝組織學檢查無明顯異常；③符合慢性HBV攜帶者診斷標準，中醫辨證符合脾腎虧虛體質或證候；④年齡30～65歲，或HBsAg(+)感染史超過20年；⑤HBV DNA：>105copies/ml，<109copies/ml；⑥HBsAg定量：>10 IU/ml，<105IU/ml；⑦肝組織學顯示Knodell HAI<4分，Ishak纖維化評分≤3分。

1.3 排除標準 ①同時感染HIV、HCV、HDV者；②合并代謝性或自身免疫性肝病者；③濫用酒精或非法藥品史，30 d內參加其他肝炎藥物的試驗者；④1年內出現血清ALT或AST不正常者；⑤入選前24周用過核苷類或干擾素治療者；⑥非活動性HBsAg攜帶者；⑦肝硬化或血清甲胎蛋白(AFP)升高者；⑧懷孕或哺乳期婦女；⑨精神病和其他臟器嚴重疾病者。

1.4 試驗設計 試驗采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究方法，400例按隨機化雙盲原則分為兩組，其中治療組患者200例，對照組患者200例，治療96周，完成治療后揭盲。

1.5 治療方法 治療組患者口服補腎健脾解毒方顆粒劑，苦味葉下珠30 g，仙靈脾、杜仲、懷牛膝、黃芪各15 g，枸杞子、白術、茯苓、枳殼、郁金、金銀花各10 g，丹參20 g，三七5 g。對照組患者給予安慰劑治療，安慰劑所用材料有藿香、淀粉、葡萄糖、色素等，與治療組患者用藥外觀及重量相同、口感相似。以上藥物均由華潤三九醫藥股份有限公司(GMP認證)按中藥顆粒沖劑國家中醫藥標準，一次研制成功。用法均為2劑/d，分兩次開水沖服，共96周。

1.6 觀察指標 ①血清HBV DNA定量：第0、48、96周分別檢測血清HBV DNA，采用PCR法檢測HBV DNA(羅氏COBAS，最低檢測限：60 copies/ml)。②血清定量：服藥后第0、48、96周分別檢測HBV標志物HBsAg、HBeAg、HBeAb定量，采用雅培公司ARCHITECT i2000sr系統化學發光免疫法。③安全性指標：分別于服藥后第0周、48周、96周各檢測血常規、尿常規、大便常規及腎功能、心電圖1次。肝膽脾B超在0周、48周、96周檢測；隨時觀察不良反應的發生。④標本管理：全部血清標本均在采集后24 h內，由快遞公司在干冰條件下送抵本研究中心實驗室進行統一檢測。

1.7 統計學方法 數據采用雙人兩次錄入，通過網絡電子數據傳輸入中國中醫科學院臨床評價中心的數據庫。分別采用符合方案數據集及全分析集，對主要終點療效和次要終點療效進行統計分析。統計軟件采用SAS 9.0。計量資料采用均數、標準差、最大值、最小值、Q1、Q3進行統計描述；計數資料采用頻數(構成比)進行統計描述。組間比較采用成組t檢驗、校正t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗等。計數資料：采用χ2檢驗，Fisher精確檢驗等；等級資料采用秩和檢驗，CMH檢驗，并對中心因素或其他影響因素進行分層校正。

2 結果

2.1 試驗完成情況 本隨機、對照、雙盲、多中心項目共計劃入組400例，實際入組398例，受試者簽署知情同意書后退出6例，實際入組392例。治療組(補腎健脾解毒方組)脫落例數：治療48周為12例，96周為14例，完成48周、96周治療例數分別為184、182例。對照組脫落例數：治療48周為16例，96周為22例，完成48周、96周治療例數分別為180、174例。最終進入療效統計數：治療組182例，對照組174例。

2.2 HBV DNA定量、血清HBsAg水平、血清HBeAg水平基線水平 “十一五”研究結果表明，獲得部分病毒學應答(HBV DNA較基線下降2 lgIU/ml)的患者HBV DNA 81.4%為105～109copies/ml，HBsAg定量72%為10～105IU/ml，據此，本次研究將優化基線標準定為HBV DNA定量水平105～109copies/ml，且HBsAg定量10～105IU/ml。表1為本研究入組患者HBV DNA定量、血清HBsAg水平基線水平，結果證實本研究入組患者HBV DNA定量、血清HBsAg水平基線水平符合優化入組基線水平。

表1 HBV DNA定量、血清HBsAg水平、血清HBeAg水平基線水平情況

2.3 血清HBV DNA lg值的變化 見表2。

表2 兩組患者治療2時段血清HBV DNA定量較基線下降及陰轉情況比較 [例(%)]

2.4 血清HBsAg(lg)值較基線下降≥0.5 lg、≥1 lg、≥2 lg情況比較 見表3。

表3 兩組患者治療2時段血清HBsAg(lg)值較基線下降情況比較 [例(%)]

2.5 HBeAg血清免疫學應答率(陰轉/轉換)情況比較見表4。

表4 兩組患者2時段HBeAg血清免疫學應答率(陰轉/轉換)比較 [例(%)]

2.6 不良反應 3例患者出現不良反應，其中腹瀉1例(治療組)；頭暈1例(對照組)；惡心1例(對照組)；經觀察癥狀緩解后繼續用藥。發現肝癌1例(對照組)，中止臨床研究。

2.7 合并用藥情況 因出現肝功能異常合并使用保肝降酶藥4例(治療組3例、對照組1例，藥物為雙環醇、五酯片、甘草酸制劑等)；因感冒合并使用康泰克1例(治療組)；因腿外傷使用中草藥(具體不詳)1例(對照組)；因甲狀腺功能異常使用優甲樂1例(對照組)。

3 討論

我國感染HBV的人群數量巨大，據統計，目前我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2 000萬～3 000萬例[6]。隨著乙型肝炎疫苗的普遍覆蓋，成人慢性HBV攜帶者在CHB患者中所占比例與日俱增。CHB的自然史包括免疫耐受期(慢性HBV攜帶)、免疫清除期、免疫控制期和再活動期[7]。慢性HBV攜帶人群HBV DNA水平有很大差異，取決于患者的年齡、攜帶的時間和感染的階段，但無論病毒載量的高低，此時期患者體內病毒都呈持續高負荷復制狀態，疾病進展風險也隨之提高。據統計，在未經治療的CHB患者中，肝硬化5年累計發生率為8%～20% ，而在肝硬化患者中，肝硬化失代償5年累計發生率為20% ，肝癌發生率為2%～5%[8-10]。如何減少慢性HBV攜帶患者病毒高負荷復制，是降低慢性HBV攜帶者疾病進展風險的重點，也是目前臨床治療需要討論的焦點。目前指南對于符合指征的高病毒載量的患者推薦抗病毒治療，但對于HBeAg陽性，ALT持續正常的高病毒載量患者尚無明確治療干預措施。此類患者雖長期ALT水平正常，其HBV DNA高病毒載量仍持續存在，肝臟病變仍在隱匿進展，亟需采取恰當的方法阻止其進一步發展。

近年來，中醫藥在降低慢性HBV攜帶者HBV DNA水平及血清抗原水平方面的作用逐漸被發掘。多數學者認為慢性HBV攜帶者初起為實證，病機特點為濕熱疫毒隱伏血分，濕熱疫毒郁久傷肝腎之陰[12]。許多醫家通過不斷探索慢性HBV攜帶者的中醫診療方法，提出腎虛伏邪方為其病機本質。HBV作為濕熱疫毒之邪的致病原因，多是由于先天腎氣不足。正所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正氣即人體的正常功能活動以及對外界環境的適應能力、抗病能力和康復能力,有維護自身生理平衡與穩定的功能，其依賴于五臟六腑的正常生理運作。五臟六腑的生理功能則依賴于先天之氣與后天之氣的推動作用。腎藏先天之精氣，先天之氣不足，首先影響后天之本即脾的運作，氣血生化不足，則五臟六腑俱虛，此時正遇濕熱疫毒之邪，則邪氣侵入而為病。因此“脾腎虧虛、邪伏內郁”為慢性HBV攜帶者免疫耐受期的中醫基本病機，可采用補腎健脾、清熱解毒、活血利濕法治療。據此，我院在“十一五”、“十二五”國家重大傳染病專項研究中，創立補腎健脾方，用以治療慢性HBV攜帶者，療效顯著[13-15]。

補腎健脾方由仙靈脾、菟絲子、杜仲、懷牛膝、 印度葉下珠、黃芪、白術、茯苓、豬苓、枳殼、丹參、三七、郁金、枸杞子組成。仙靈脾、菟絲子、枸杞子、杜仲、懷牛膝四藥為君，共奏補腎之功。《本草綱目》載仙靈脾味甘氣香，性溫不寒；杜仲色紫而潤，味甘微辛，其氣溫平，甘溫能補，微辛能潤，二藥合用，偏補腎陽。《本草新編》載枸杞子味甘、苦，氣微溫，入腎、肝二經，滋陰而不致陰衰，添精固髓，健骨強筋；菟絲子味辛、甘，氣溫，入心、肝、腎三經，益氣強陰，補髓添精；懷牛膝味甘酸，氣平，善走十二經絡，寬筋骨，補中絕續，益陰壯陽。三藥合用，偏補腎陰。上五藥，陰陽雙補，填補腎精之不足。黃芪、白術、茯苓、豬苓為臣，黃芪、白術補氣健脾；茯苓、豬苓健脾滲濕，四藥合用，健運脾胃之余，又增利水滲濕之效。丹參、郁金、三七行氣活血化瘀，慢性HBV攜帶者多伴有肝郁，加用枳殼，則行氣之力更具。葉下珠具有清熱解毒、祛濕利膽的功效。目前許多研究表明，葉下珠是治療CHB安全有效的植物藥，無論單用還是與其他藥物合用均可使HBV DNA陰轉、HBeAg陰轉、抗HBe陽轉，延緩或阻止CHB患者肝纖維化的進展；并且有停藥后病毒反彈率、復發率低,遠期療效好的優點;對化學性肝損傷、酒精性肝損傷及免疫性肝損傷均有作用;可抑制肝癌細胞增殖分化和促進其凋亡[16,17]。仙靈脾、黃芪、白術、茯苓、豬苓均被證實能增強免疫力、保護肝功能[18-21]。在“十一五”補腎健脾方的基礎上，“十二五”提出了補腎健脾解毒方，在原方基礎上去掉了菟絲子、豬苓，加入了金銀花。與原方相比，其清熱解毒之功效更佳。臨床藥理研究發現，金銀花具有廣譜性抗病毒作用，對HBV具有顯著抑制效果[22]。

本研究結果初步證實補腎健脾解毒方有一定的降低慢性HBV攜帶者血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg水平以及促進HBeAg血清免疫學應答率(陰轉/轉換)的作用。對比48周與96周治療效果發現，補腎健脾解毒方療程延長至96周可以增大慢性HBV攜帶者HBV DNA定量下降幅度，并且可提高HBV DNA定量陰轉率，增大血清HBsAg下降幅度，提高HBeAg血清免疫學應答率(陰轉/轉換)。數據顯示，使用補腎健脾解毒方治療慢性HBV攜帶者96周后，其HBV DNA定量水平≤104IU/ml患者達20.88%，HBeAg血清陰轉率達16%，證明運用中醫藥早期干預慢性HBV攜帶者的方案切實可行，且療效甚佳。本次研究僅發現3例患者48周病毒載量下降，但96周反彈，分析其原因，主要與患者用藥不規范有關，且在研究過程中，各組均未發生任何嚴重不良事件，證明中藥在早期干預慢性HBV攜帶者是安全有效的。但本研究并未對慢性HBV攜帶者行肝組織學檢查，此外，長期服用中藥對患者的依從性有一定的影響，其可能引起的不良反應尚待進一步臨床觀察。