補腎健脾方聯合恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的臨床研究*

周振華 孫學華 朱曉駿 高亞婷 高月求

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科 (上海， 201203)

據世界衛生組織估計，2016年全世界范圍內有2.15億慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，診斷率僅有10.5%，其中接受規范治療確診患者僅占17%[1]。我國慢性HBV感染者占全球感染者的30%[2]，研究表明HBV感染造成的直接醫療費用占感染者家庭年收入的53.06%[3]。因此，如何為慢性乙型肝炎(CHB)患者提供經濟和有效的治療方案是實現健康中國2030目標面臨的重要挑戰[4]。本課題組前期研究表明，中西醫結合治療CHB療效較好，有一定的臨床優勢[5]。本研究開展補腎健脾方聯合恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的臨床研究，評價其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月在我院肝病科就診，谷丙轉氨酶(ALT)1～2倍正常值上限(ULN)的256例HBeAg陽性CHB患者。按照隨機雙盲、安慰劑對照的臨床試驗方法分為試驗組和對照組。試驗組患者128例，男74例，女54歲；年齡18～55歲，平均(34.80±10.45)歲。對照組患者128例，男76例，女52例；年齡20～54歲，平均(34.48±9.85)歲。治療12個月后，試驗組脫落0例，完成治療前后二次肝臟穿刺者31例；對照組脫落6例，治療前后二次肝臟穿刺者26例。兩組患者年齡、性別分布等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合中華醫學會肝病學分會和傳染病學分會2010年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中HBeAg陽性CHB的診斷標準[6]；②ALT 1～2×ULN，且肝組織病理檢測顯示炎癥等級≥G2以上者；③年齡18～65歲，性別不限；④中醫證型為脾虛濕熱兼腎虛的患者；⑤接受恩替卡韋和中藥顆粒規范治療。排除標準：①合并其他嗜肝病毒感染或其他原因導致的肝炎患者；②慢性重型肝炎、肝硬化和肝癌患者；③伴有心、腎、肺、內分泌、血液、代謝及胃腸道嚴重原發病者；或精神病患者；④孕婦或哺乳期婦女。

1.3 研究設計 本試驗應用隨機雙盲、安慰劑對照研究設計方法開展臨床研究。隨機：按照1∶1比例，應用隨機數表按患者入組序號依次進入試驗組和對照組。雙盲：本試驗的治療藥物補腎健脾方和安慰劑的藥物編號對研究者和患者均實施盲法。安慰劑對照：對照組患者給予中藥安慰劑治療，安慰劑由10%補腎健脾方藥量和90%糊精組成，補腎健脾方顆粒和安慰劑顆粒均由江蘇江陰天江制藥有限公司制作，統一規格和包裝。

1.4 治療方法

1.4.1 抗病毒治療 兩組患者均給予恩替卡韋抗病毒治療，恩替卡韋分散片(正大天晴藥業集團股份有限公司生產)0.5 mg/片，1片/次，1次/d，空腹或餐后2 h服用，觀察療程12個月，隨訪12個月。

1.4.2 中醫藥治療 《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識(2012年1月)》中認為CHB的中醫藥基本治法為益氣養陰、清熱解毒、健脾補腎、活血通絡[7]，因此，在繼承上海市名中醫王靈臺教授“補腎為主清化為輔論治CHB”學術經驗的基礎上，本課題組研制補腎健脾方(由生黃芪、女貞子、仙靈脾、貓爪草、胡黃連、醋青皮等組成)治療CHB[8]。本研究試驗組給予補腎健脾方顆粒，對照組給予中藥安慰劑顆粒，均1劑/d，分2次溫服，療程為12個月。

1.5 觀察指標 血清HBV DNA定量采用熒光定量PCR法檢測；血清乙型肝炎標志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc)采用ABOTT法檢測；在超聲引導下開展肝穿刺活檢術，用16 G的一次性穿刺活檢針(GALLINIS.R.L., Via Frattini, Mantova)分別在治療前后分2次采集患者1.5～2.0 cm的肝臟組織，石蠟包埋，HE和Masson染色，參照GS炎癥和纖維化評分系統判斷患者肝臟病理情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后HBeAg陰轉率和水平的變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后HBeAg(S/CO)水平的變化

2.2 兩組患者治療前后HBsAg水平的變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后HBsAg水平的變化

2.3 兩組患者治療后HBV DNA水平的變化 兩組患者治療后6、12個月HBV DNA平均水平(log 10 IU/ml)均較治療前明顯降低(P<0.01)，試驗組患者治療12個月后HBV DNA下降2個log值的比例顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療后肝臟炎癥等級和纖維化分期的變化 以炎癥等級(G)和/或纖維化分期(S)改善至少1個等級為有效標準，治療12個月后，試驗組中31例患者進行治療后第二次肝臟穿刺活檢，其中有效13例(占41.94%)，對照組中26例患者進行治療后第二次肝臟穿刺活檢，其中有效9例(占34.62%)，經χ2檢驗，兩組患者肝臟炎癥等級和纖維化分期變化差異無統計學意義(χ2=0.320，P=0.572)。

3 討論

CHB抗病毒治療需要根據患者血清HBV DNA、ALT水平和肝臟疾病嚴重程度，結合年齡、家族史等因素，綜合動態評估患者疾病進展和是否啟動抗病毒治療[9]。有研究表明，HBeAg陽性CHB患者中，ALT為1～1.5×ULN，1.5～2×ULN和>2×ULN患者出現嚴重肝臟組織學病變的比例分別為20%、44.4%和58.1%[10]。一項納入3 233例亞洲CHB患者的研究表明，ALT為1～2×ULN患者中發生肝硬化并發癥(包括腹水、自發性腹膜炎、食管靜脈曲張、肝性腦病和肝癌)的風險顯著增高[11]。本課題組前期納入389例HBeAg陽性CHB(ALT 1～2×ULN)患者中炎癥分級≥G2者324例(83.29%)，纖維化分期≥S2者216例(55.53%)[12]。因此，《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》在2015年版的基礎上進一步擴大了CHB抗病毒治療的適應證，ALT持續異常(>ULN)且排除其他原因的患者，均建議抗病毒治療[9]。本研究納入ALT 1～2×ULN的HBeAg陽性CHB患者，治療前均進行肝穿刺活檢，且肝臟病理炎癥分級≥G2和/或纖維化分期≥S2，給予恩替卡韋抗病毒治療，治療后患者的HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平均較治療前顯著下降，肝臟炎癥等級和纖維化分期亦能改善，但HBeAg陰轉率較低。因此，如何提高CHB患者HBeAg血清學轉換率甚或提高臨床治愈率仍是臨床難點問題和研究熱點。

本課題組前期對594例ALT 1～2×ULN的CHB患者中醫證候分布規律研究表明，該部分患者的中醫基本證型為肝郁脾虛證，其中兼脾虛證患者占45.03%，兼腎虛證患者占28.26%[13]，故此研制補腎健脾方治療CHB，方中生黃芪益氣健脾，仙靈脾溫補腎陽，女貞子滋補腎陰，胡黃連和貓爪草清熱解毒利濕，醋青皮疏肝理氣兼為引經藥，諸藥合用共湊疏肝健脾、補腎利濕之效。前期實驗研究表明，補腎健脾方可通過調控CD4+T細胞上PD-1和DCs上PD-L1的表達而提高HBV病毒學和血清學應答[8]。

本研究發現，補腎健脾方聯合恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者12個月后可顯著提高HBV DNA下降2個log10的比例和HBeAg陰轉率，降低HBeAg水平，表明中醫藥聯合恩替卡韋治療CHB有利于患者及早達到HBeAg血清學轉換、考慮停藥和減少復發的標準[9]。試驗組和對照組患者治療后HBsAg水平較治療前均有顯著降低，但治療后兩組HBsAg水平比較差異無統計學意義，有研究表明恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的HBsAg年清除率僅為0.47%，由此可見目前抗病毒治療方案尤其是核苷(酸)類藥物治療HBeAg陽性CHB患者HBsAg年清除率低[14]，需進一步優化中西醫結合治療方案。治療12個月后，兩組有效率比較差異無統計學意義，可能與ALT 1～2×ULN HBeAg陽性CHB大部分患者肝臟炎癥分級≤G2(81.0%)和纖維化分期≤S2(81.3%)有關[12]，亦可能與本研究二次肝穿的患者例數較少有關，需進一步擴大樣本量驗證。本研究結果提示補腎健脾方聯合恩替卡韋具有提高HBeAg陰轉率、改善肝臟炎癥和纖維化的臨床優勢和應用價值。