利水消臌方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療乙型肝炎肝硬化頑固性腹水的臨床研究*

王 崗 朱 琦 唐 娟 陳 新 車德亞

四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (四川 自貢， 643000)

約有50%的失代償期乙型肝炎肝硬化患者在10年內(nèi)出現(xiàn)腹水，肝腹水患者中有5%～10%會發(fā)展為頑固性腹水[1]，又稱為難治性腹水、抗利尿劑性腹水，其病情復(fù)雜，患者預(yù)后極差，死亡率高，是全球醫(yī)學(xué)界的難題[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用治療方法包括限制鈉鹽攝入、白蛋白和利尿劑的使用、腹腔穿刺放腹水、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、腹水濃縮回輸?shù)萚3]。近年來，特利加壓素、血管加壓素V2受體拮抗劑、米可君、非選擇性β受體阻滯劑等一些藥物逐漸被用于治療頑固性腹水[4]，雖有一定的療效，但在減少腹水、改善患者生活質(zhì)量、提高生存率等方面并不理想。為提高臨床療效，我們在基礎(chǔ)治療以及前期的研究基礎(chǔ)上[5]，采用利水消臌方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療該病，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年7月我科及傳染科中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者128例為試驗(yàn)對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、中藥組和聯(lián)合組，各42例。對照組患者男32例，女10例；平均年齡(47.24±7.64)歲，平均病程(9.75±3.65)年；Child-Pugh分級B級30例，C級12例。聯(lián)合組患者男28例，女14例；平均年齡(49.23±8.49)歲，平均病程(10.02±4.16)年；Child-Pugh分級B級33例，C級9例。中藥組患者男29例，女13例；平均(46.84±7.15)歲，平均病程(8.46±3.92)年；Child-Pugh分級B級27例，C級15例。3組患者在性別、年齡、病程病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化腹水診斷符合《病毒性肝炎防治方案2000版》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為乙型肝炎失代償期肝硬化患者；②常規(guī)治療腹水6周無效的患者；③腹腔穿刺放腹水后，腹水在短時(shí)間內(nèi)迅速再出現(xiàn)；④年齡18～75歲；⑤自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、嚴(yán)重血液病、出血性疾病及重要臟器嚴(yán)重病變的患者；②腹部皮膚破損及對外敷藥過敏者；③精神疾病者。

1.4 治療方法 ①對照組患者采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括口服恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg/次，1次/d；特利加壓素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093804)0.5 mg加入5% GS 100 ml中，靜脈滴注2次/d。必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、限制鈉水?dāng)z入(2 g/d以內(nèi))。②中藥組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上加服利水消臌方湯劑，藥物組成：附片、桂枝、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、柴胡、澤瀉、丹皮、當(dāng)歸、桃仁各15 g，生地、山藥、大腹皮、澤蘭、車前子、茯苓、鱉甲各20 g，并隨癥加減。1劑/d，煎煮取濃汁300 ml，分早、中、晚3次各服用100 ml。③聯(lián)合組患者在中藥組患者治療基礎(chǔ)上加用中藥外敷和穴位注射。中藥外敷取等量酒大黃、黃柏、沒藥、桃仁、商陸、甘遂、砂仁等碾為細(xì)末，過100目篩，以醋及茶水調(diào)糊狀，敷于上腹和下腹部，面積視患者腹部面積而定(不敷神厥穴)。1次/d，6 h/次；同時(shí)在足三里、蠡溝穴位注射參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020021)1 ml/穴，1次/2 d，3次/周。3組患者均以1周(7 d)為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①基本指標(biāo)：體重、腹圍、24 h尿量；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、A/G比值、內(nèi)皮素1(ET-1)、NO；③超聲檢查：肝臟超聲評分；④中醫(yī)臨床證候積分：依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級量表對“鼓脹病”的4項(xiàng)常見癥狀(腹部脹滿、脘悶納呆、神疲怯寒、下肢水腫)給予0～3分評分[8]，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》(2011年)制定各療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：臨床癥狀、體征顯著緩解或消失，腹水消退,肝功能改善，B超示腹水全部消失；有效：主要癥狀緩解或消失，肝功能改善，B超示50%≤腹水比治療前減少<80%；好轉(zhuǎn)：主要癥狀有一定緩解，部分肝功能指標(biāo)改善，B超示25%≤腹水較治療前減少<50%；無效：臨床癥狀、體征、肝功能未改善，甚至惡化,B超示腹水未消退，甚至有所增加。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后體重、腹圍、24 h尿量變化情況 見表1。

表1 3組患者治療前后3項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 3組患者治療前后臨床癥狀積分和超聲評分 見表2。

表2 3組患者治療前后臨床癥狀積分、超聲評分比較

2.3 3組患者療效情況 見表3。

表3 3組患者療效比較 [n(%)]

2.4 3組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果 見表4。

表4 3組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果比較

3 討論

乙型肝炎后肝硬化頑固性腹水是晚期肝硬化患者常見并發(fā)癥，其病理改變是先由乙型肝炎導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，從而出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能不全、低白蛋白血癥，引起腹水[9]。本病預(yù)后較差，若得不到及時(shí)有效地治療，可能繼發(fā)嚴(yán)重感染、肝性腦病、消化道大出血、肝腎衰竭等危重癥。本病屬中藥學(xué)臌脹病范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，該病的病因病機(jī)與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，為氣滯、血瘀、水停，三者錯(cuò)雜致病，是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之疑難重癥。本虛為脾失健運(yùn)，腎失氣化開合；標(biāo)實(shí)為濕熱疫毒、水濕內(nèi)停。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、氣滯血瘀水停[10]。中藥組和聯(lián)合組患者均采用利水消臌方煎劑，方中車前子、澤瀉、茯苓、澤蘭溫陽利水；附片、桂枝、白術(shù)、山藥溫陽健脾；再配合三棱、桃仁、莪術(shù)、當(dāng)歸等活血化瘀；鱉甲、柴胡軟堅(jiān)散結(jié)。本方攻補(bǔ)兼施、扶正與祛邪并重，直指本虛標(biāo)實(shí)、氣滯血瘀水停之病機(jī)，故取得一定的療效。但是，我們也注意到，口服中藥湯劑首過效應(yīng)會對肝臟有一定影響，服藥后會增加患者腹脹、水鈉潴留等不良反應(yīng)，從而在臨床運(yùn)用中有一定局限性。鑒于此，聯(lián)合組患者除了在煎煮方式要求取濃汁外，并加用穴位注射及中藥外治法。

研究結(jié)果說明穴位注射和中藥外敷可以加速尿液排出、縮小腹圍、緩解臌脹。而聯(lián)合組患者體重與中藥組無差異，究其原因，因?yàn)轶w重的改變不全因?yàn)楦顾醒芯烤妥C明補(bǔ)益藥物可使大鼠體重增加[11]，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，對足三里的針刺有增加體重的效果[12]，因此考慮聯(lián)合組患者雖然腹水減少比中藥組患者多，但由于采取了穴位注射有藥物和穴位雙重補(bǔ)益效果從而使體重有所增加。ET-1和NO在腹水的形成機(jī)制中扮演重要角色，是促進(jìn)肝硬化進(jìn)展的重要物質(zhì)[13，14]，而聯(lián)合組患者治療后ET-1和NO水平比中藥組患者低，考慮是中藥外敷和穴位注射的共同作用。

參麥注射液是由中醫(yī)名方參麥散制成的中成藥注射液，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效。其主要成分為人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機(jī)酸，能加強(qiáng)機(jī)體器官抗應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)和促進(jìn)機(jī)體免疫功能，其通過扶助正氣，達(dá)到正氣盛而邪有所制，即所謂扶正祛邪的目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明參麥注射液能抗氧自由基、增強(qiáng)患者的免疫功能[15]；同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液關(guān)節(jié)注射能降低血清NO水平[16]，這也與本研究結(jié)果相似。而足三里屬足陽明胃經(jīng)，具有扶正培元、升降氣機(jī)、健脾益氣之功，是中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生保健、扶正第一要穴；蠡溝穴是足厥陰肝經(jīng)的絡(luò)穴，有疏肝理氣、通利小便之功。足三里、蠡溝兩穴相配，具有扶正培元、通調(diào)氣機(jī)、通利小便之功。參麥注射兩穴可采針效、藥效于一體而起到提高療效、減少毒副反應(yīng)的作用。其與行氣活血、攻逐水飲的外敷藥同用，能袪邪不傷正、扶正不留邪。外敷中藥商陸與甘遂歸肺脾腎三經(jīng)，能通調(diào)水道、逐水消腫、解毒散結(jié)。《藥性論》指出：“商陸主水脹，能瀉十種水病”。《本草衍義》曰：“甘遂此藥專于行水、攻決為用”。兩藥配伍，共奏攻逐水飲之功。酒大黃、桃仁、沒藥三藥相配，有活血袪瘀通經(jīng)之功，血行則水行，《神龍本草經(jīng)》指出大黃能蕩滌腸胃、推陳出新；砂仁味辛、性溫，有溫中行氣燥濕之功；黃柏苦寒沉降、清熱燥濕，藥理研究表明其具有廣譜抗菌作用，三者配伍，寒溫結(jié)合、行氣燥濕。