樂伐替尼聯合順鉑治療進展期原發性肝癌患者的療效及對免疫功能的影響

陸 娟 張 曼 仲立新

南陽市第一人民醫院腫瘤內科 (河南 南陽， 473000)

肝癌是目前人類實質性惡性腫瘤中的常見疾病，患者預后較為兇險[1]。其發病機制異常復雜，有研究提示其與異常新生血管形成密切相關[2]，比如血管內皮生長因子(VEGF)的高表達，是腫瘤生長標志之一[3]。筆者采用樂伐替尼聯合順鉑治療該病，觀察藥物對患者VEGF/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/細胞外信號調節激酶(ERK)信號通路的調節情況，并與采用多西他賽聯合順鉑治療的患者進行比較，期望為治療進展期原發性肝癌提供有用信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的100例進展期原發性肝癌患者，隨機分為兩組，各50例。觀察組中男30例，女20例；年齡41～71歲，平均(53.9±6.5)歲；病程5～18個月，平均(12.3±3.5)月；腫瘤位置：左肝21例，右肝29例；病灶大小2.3～7.3 cm，平均(4.8±1.0)cm。對照組中男28例，女22例；年齡40～73歲，平均(54.5±6.8)歲；病程4～19個月，平均(12.5±3.8)月；腫瘤位置：左肝19例，右肝31例；病灶大小1.9～7.5 cm，平均(4.6±1.1)cm。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者的診斷均符合中國抗癌協會肝癌專業委員會2015年制定的肝癌規范化病理診斷指南中進展期肝癌的診斷標準[4]。均依據腫瘤組織活檢結果確診。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①均為原發性肝癌患者；②患者及其監護人知情同意；③患者無精神障礙，能夠配合完成本項研究者。排除標準：①近期(6個月內)因為各種原因接受過血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(VEGFR-TKI)治療者(常見藥物比如凡德他尼、卡巴唑替尼、舒尼替尼或索拉非尼等)；②合并嚴重高血壓、嚴重心、肺、腎功能不全的患者；③具有吞咽困難、惡心嘔吐、慢性腹瀉、消化道潰瘍、胃腸道出血和腸梗阻等腸道疾病者。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.4 治療方法 對照組患者治療前1 d口服地塞米松7 mg/次，1次/12 h，連續服用3 d；采用多西他賽(浙江萬晟藥業有限公司，國藥準字H20052318)靜脈滴注，35～40 mg/m2，用自帶的溶媒溶解，然后以氯化鈉注射液或5%葡萄糖液稀釋，終濃度為0.3～0.9 mg/ml，滴注時間為1 h，1次/周，連用6周，停2周。

觀察組患者口服樂伐替尼，體重>60 kg者12 mg/次，1次/d；體重<60 kg者，8 mg/次，1次/d，均飯前1 h或者飯后2 h服用，共治療6周。兩組患者同時靜脈滴注順鉑注射液(云南植物藥業有限公司，國藥準字H53021740)，80 mg/m2，1次/d，連續治療3 d，間隔3周再治療，共治療6周。

1.5 觀測指標 觀察兩組患者治療效果、不良反應的發生情況，治療前后T細胞亞群水平變化及血清中VEGF等蛋白表達情況。采用流式細胞儀(美國，Guava Easy CyteTM8HT)進行T細胞亞群檢測。血清中蛋白表達測定采用Westernblot法完成，取患者治療前后空腹靜脈血5 ml于抗凝管中，利用全血總蛋白試劑盒(購自上海貝博生物)提取蛋白質，將20 μg/μl蛋白質樣品添加到SDS凝膠(10%)中，溫育抗體并顯影(DAB染料顯色)，計算各條帶中VEGF、PI3K、AKT、ERK、P53、BCL-2和Caspase 3蛋白相對表達量。

1.6 療效評定標準 依據實體瘤療效評價標準(RECIST)評定化療藥物的臨床療效[5]。①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失持續1個月；②部分緩解(PR)：原瘤體的50%≤瘤體縮小<原瘤體95%，并持續1個月，且無其他病變擴展；③穩定(SD)：原瘤體的25%≤瘤體縮小<原瘤體的50%，并持續1個月，且無其他病變擴展。④進展(PD)：瘤體增大≥原瘤體25%。有效率(ORR)=完全緩解+部分緩解；疾病控制率(DCR)=治療有效率+疾病穩定率。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果 見表1。

表1 兩組患者臨床療效組間比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群檢測結果 見表2。

表2 兩組患者T淋巴細胞亞群檢測結果比較

2.3 兩組患者治療前后幾種蛋白檢測結果 見表3。

表3 兩組患者治療前后幾種蛋白表達比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況 見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討論

樂伐替尼是目前治療肝癌的一種新靶向藥物，其為多靶點酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，可以對血小板衍生生長因子受體(PDGFR)等多靶點起作用，能靶向抑制癌組織中新血管生成從而達到治療腫瘤的目的[6]。VEGF是在病理情況下主要由腫瘤細胞分泌，是一種具有高度特異性的促分裂因子，促進新血管生成，還可以調節血管壁的通透性和完整性[7,8]。VEGF主要依賴與VEGF受體特異性結合發揮作用，還可與RTK 特異性結合，通過受體磷酸化，釋放多種細胞因子與生長因子，促進基質金屬蛋白酶 (MMPs)的合成和分泌。當出現惡性腫瘤時，VEGF的表達水平會升高，使腫瘤內新生血管形成增加[9,10]。

本研究發現樂伐替尼治療的效果要更勝于經典化療，未見不良反應增加，且能提高患者機體的免疫功能。這可能是樂伐替尼能夠競爭性抑制VEGFR，阻斷其結合VEGF受體，從而抑制新生血管生成。同時，其能調控凋亡基因的轉錄以及細胞凋亡，活化效應性Caspase 3蛋白，破壞胞核內DNA鏈，促進腫瘤細胞死亡，提高機體的免疫應答能力[11，12]。絲裂原活化蛋白激酶信號通路-細胞外信號調節激酶(MAPK-ERK)主要參與調控人體腫瘤細胞的增殖，腫瘤細胞通過激活MAPK-ERK信號通路，讓下游的VEGF、缺氧誘導因子1α及其他血管生成因子的表達上升，從而加速腫瘤細胞侵襲和轉移[13-15]。本研究結果表明，觀察組患者治療后VEGF、ERK 和BCL-2蛋白表達量明顯降低，PI3K、AKT、P53和Caspase 3蛋白表達量明顯提高，提示樂伐替尼是通過調控VEGF/PI3K/ERK信號通路來抑制癌細胞的增殖分化，加速腫瘤細胞的死亡，達到治療目的。