激光腔內消融術聯合硬化治療下肢靜脈曲張患者的效果

劉岳，肖強

廣州醫科大學附屬第六醫院·清遠市人民醫院普通外科 （廣東清遠 511500）

既往臨床常采用介入下順行硬化治療方法治療下肢靜脈曲張（varicose veins of lower extremity，VVLE）患者，其作用機制為通過隱靜脈順行插入導管，經靜脈造影明確深靜脈通暢后，注入血管硬化劑，使其與靜脈血管壁接觸，引起化學性炎癥反應，使血管內皮受損，導致人工血栓的形成、血管閉合，進而達到治療VVLE的效果［1］。但單純注射硬化劑難以充分阻斷靜脈主干，復發率往往較高，且相關并發癥的發生率較高，嚴重影響患者的預后。近年來，激光腔內消融術（endogenous laser ablation，EVLA）逐漸被應用于治療VVLE，其是微創、腔內外科技術在血管外科應用的典范。EVLT雖可有效阻斷大隱靜脈主干，但對呈扭曲、塊狀的靜脈穿刺置管較為困難，且易引起局部并發癥［2］。有研究指出，將EVLA與硬化治療聯合用于下肢慢性靜脈功能不全患者的治療中可發揮各自的優勢，具有較好的治療效果［3］。基于此，本研究旨在比較EVLA聯合硬化治療與介入下順行硬化治療VVLE患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月于醫院治療的80例VVLE患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為對照組（40例）和試驗組（40例）。對照組男15例，女25例；年齡28～67歲，平均（47.36±5.19）歲；病程3～10年，平均（6.72±1.28）年；國際靜脈聯盟臨床－病因－解剖－病理生理（Clinical－Etiological－Anatomical－Pathophysiological，CEAP）分期，C2期9例，C3期16例，C4期13例，C5期2例。試驗組男14例，女26例；年齡29～63歲，平均（48.26±5.33）歲；病程3～11年，平均（6.65±1.31）年；CEAP分期，C2期8例，C3期18例，C4期12例，C5期2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：患者存在1項或多項典型的VVLE臨床表現，即患肢有色素沉著、久站或行走后酸脹不適、水腫、瘙癢，可見迂曲擴張的靜脈；患者術前行常規檢查無手術禁忌證；患者在術前完善彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整。排除標準：下肢深靜脈血栓等其他并發癥者；合并呼吸、循環、腎臟、造血系統疾病者；既往罹患深靜脈血栓者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患者在治療時取平臥位，于患肢大腿上常規扎上止血帶后消毒、鋪巾。對照組實施介入下順行硬化治療：取患肢小腿靜脈曲張明顯處用頭皮針穿刺，共選擇2個穿刺點，見回血后松開止血帶，經靜脈行順行穿刺插管，行靜脈造影見大隱靜脈曲張明顯，深靜脈未見明顯顯影；將泡沫硬化劑聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規格100 mg∶10 ml）與空氣，按照1∶4的比例配置，混合后從2個穿刺點注入，并根據患者的靜脈曲張嚴重程度調整注射硬化劑的劑量，見原造影劑填充處被泡沫硬化劑填充后，結束手術，常規采用繃帶加壓包扎。

試驗組實施EVLA聯合硬化治療：于腹股溝韌帶足側2～3 cm處做一3～4 cm長的橫行或斜行手術切口，暴露卵圓窩，游離大隱靜脈主干及其主要屬支，分別結扎離斷分支血管，在距離大隱靜脈匯入股靜脈處下方0.5 cm處，用7號絲線雙重結扎大隱靜脈主干；用穿刺針穿刺大隱靜脈近結扎處，于回血后置入導絲，并逆行置入導管至內踝處；順導絲放入血管造影導管，拔出導絲，置入光纖，連接靜脈曲張半導體激光治療儀（武漢博激世紀科技有限公司，VELAS－980nm），光纖頂端伸出導管外2 cm；激光治療儀的參數為，發射功率為10～12 W，每次發射時間為1 s，間隔1 s；一邊發射激光一邊緩慢撤回激光光纖及導管，注意保持光纖和導管同步回撤，速度為5～8 mm／s，助手用0.9%氯化鈉注射液浸濕的敷料沿大隱靜脈行程壓迫，注意按壓時避免太過用力，以免引起皮膚灼傷的情況；用頭皮針行多點穿刺注射泡沫硬化劑（配制方法同對照組），每個穿刺點注射1～2 ml，在完成注射后，輕輕按摩，并結扎置入光纖處，逐層縫合關閉切口，術畢，最后以繃帶加壓包扎患肢。

兩組術后當日均需去枕平臥6～8 h，并抬高患肢；術后第2天以臥床休息、抬高患肢為主，開始逐漸適量下床活動；在臥床休息時，指導患者進行足踝背伸運動，預防形成深靜脈血栓；鼓勵患者多飲水，術后1周內用彈力繃帶加壓包扎患肢，腹股溝部位切口于1周左右拆線，術后3個月內患肢需穿戴預防型彈力襪。

1.3 臨床評價

（1）記錄兩組術中硬化劑使用總量。 （2）分別于術前、術后1個月采用靜脈臨床嚴重程度評分表 （venous clinical severity score，VCSS）［5］評估患者的病情改善情況，該量表共10個項目，每項按0～3分計分，總分0～30分，評分越低表明患者的病情越輕。（3）統計術后3個月內兩組肺栓塞、靜脈炎、皮下瘀斑硬結、隱神經損傷及術后下肢疼痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析。計量資料均行正態分布檢驗，符合正態分布的數據以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組硬化劑使用總量比較

試驗組硬化劑使用總量為（21.13±12.47）ml，低于對照組的（24.35±15.47）ml，差異有統計學意義（t＝10.220，P＜0.05）。

2.2 兩組手術前后VCSS評分比較

術前，兩組VCSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，兩組VCSS評分均較術前降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后VCSS評分比較（分，±s）

表1 兩組手術前后VCSS評分比較（分，±s）

注：VCSS為靜脈臨床嚴重程度評分表

組別例數術前術后1個月t P試驗組40 13.36±5.24 3.84±1.03 14.302 ＜0.001對照組40 12.18±4.87 5.02±1.53 13.558 ＜0.001 t 1.043 4.046 P 0.300＜0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較［例（%）］

3 討論

VVLE為常見的一種外周血管疾病，以下肢淺表靜脈擴張、迂曲為主要臨床表現。隨著病情的發展，可出現下肢營養性障礙性病變，嚴重者可引起潰瘍、下肢水脹、靜脈血栓等并發癥，影響患者的正常生活。泡沫硬化劑血管內注射療法具有操作簡單、價格低廉的優點，在臨床上被廣泛應用于VVLE患者的治療中；其作用機制是使含有空氣的泡沫硬化劑與血管壁接觸，刺激血管內膜發生無菌性炎癥，引起血管內皮受損，促進血栓形成，血栓纖維化后導致血管永久性閉塞，從而達到治療VVLE的效果［6］。介入下順行硬化療法是單純泡沫硬化劑注射的改良治療方式，通過在靜脈順行插入導管，經靜脈造影明確下肢深靜脈曲張程度，淺表靜脈被造影劑填充，然后注入泡沫硬化劑；相比單純注射泡沫硬化劑，介入下順行硬化療法可實時觀察患肢淺靜脈被硬化劑填充的情況，有助于醫師根據填充效果調整硬化劑的注射劑量。然而單純采用硬化療法治療時，硬化劑與血管內壁的接觸往往有限，難以完全阻斷靜脈主干，復發率極高，且易引起靜脈炎、術后下肢疼痛等并發癥，影響患者術后的恢復速度。

本研究結果顯示，試驗組血管硬化藥物使用總量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月，兩組VCSS評分均低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月，試驗組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果表明，與介入下順行硬化治療相比，EVLA聯合硬化治療可較好地改善患者的病情，減少硬化劑使用總量，降低相關并發癥的發生率。其原因為，EVLA可通過激光效應損毀靜脈內膜，使血管壁纖維化，刺激血管收縮，誘發血液凝固，促進血栓形成，達到促使血管腔閉合，消除反流的目的，對大隱靜脈主干有較好的阻斷效果，可有效治療VVLE［7］；由于主干靜脈已由激光操作閉合，只需在穿刺困難部位注射硬化劑，因此使用的硬化劑總量較少；但EVLA對管徑較細的靜脈和扭曲、塊狀的靜脈穿刺置管困難，激光光纖所使用的5F導管直徑為2.8 mm，直徑小于此數值的靜脈光纖無法達到；激光在腔內激發時光纖位置的溫度達到300℃，可瞬間損傷血管內膜，術中隨著光纖向膝蓋以下部位細小靜脈移動，激發位置越來越接近皮膚表層，易引起操作部位皮膚燒傷、隱神經損傷和術后下肢疼痛等并發癥，因此，在激發時需由助手用冷生理鹽水浸濕的紗布對光纖頭部施加壓力，以分散吸收激光發射的過高熱量。EVLA聯合硬化治療先利用EVLA有效閉合大隱靜脈主干，之后再利用泡沫硬化劑治療細小、扭曲、塊狀的靜脈，不僅可有效減少皮膚灼傷、隱神經損傷及術后下肢疼痛等并發癥的發生，還能減少泡沫硬化劑的使用劑量，進而減少泡沫硬化劑使用引起的并發癥。術后患者下肢予物理加壓同樣重要。術后患肢即刻用彈力繃帶包扎，應遵循從遠端到近端、壓力逐漸減小的原則。術后1周將彈力繃帶更換為更方便脫換的彈力襪，囑患者下地活動時穿戴，臥床休息時脫掉。包扎彈力繃帶及穿戴彈力襪時需注意松緊適宜，通常以繃帶或彈力襪內輕松容納1個手指為標準。

綜上所述，與介入下順行硬化治療相比，EVLA聯合硬化治療可較顯著改善VVLE患者的病情，減少硬化劑使用總量及術后并發癥的發生。