股骨轉子間骨折患者應用股骨近端防旋髓內釘內固定的隱性失血問題

黃海濱

福建省老年醫院 （福建福州 350000）

2000年，Sehat雖然提出了隱性失血的觀點，但臨床在應用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療過程中并未重視隱性失血的危害，導致患者術后預后較差［1］。為此本研究篩選我院收治的88例股骨轉子間骨折患者進行分析，比較兩種內固定手術的治療效果，并進一步分析不同手術方式的隱性失血問題，予以針對性解決措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年5月我院收治的88例股骨轉子間骨折患者作為研究對象，根據手術方式的不同分為對照組32例和試驗組56例。對照組男23例，女9例；年齡60～79歲，平均（68.5±5.5）歲；試驗組男39例，女17例；年齡61～80歲，平均（69.2±3.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：符合術前診斷標準；凝血功能正常，無嚴重血液系統疾病，未曾長期使用抗凝類藥物；實驗階段每日補液量≤2 500 ml；內固定及手法復位操作成功。排除標準：病理性骨折；合并惡性腫瘤；精神疾病，不能正常溝通；術后出現嚴重并發癥已轉至ICU；合并其他部位骨折。

1.2 方法

所有患者術前的基礎疾病均已得到良好控制，心、肝、腎功能均正常，術前30 min予以患者抗生素，手術器械類型統一，且手術由同一組醫師完成。

對照組采用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定手術治療：根據患者實際情況選用腰部麻醉或全身麻醉，麻醉后取仰臥位將患者臀部抬高15°左右，取半截石位固定患肢于牽引床上，通過牽引、內收、內旋等閉合并復位骨折部位［2］；應用C型臂X線機（南京普愛醫療設備股份有限公司，PLX7000A型）透視患者髖關節正側位，確認復位操作已達到基本要求后進行下一步內固定手術；由股骨近端外側切口行入路，由股骨大轉子頂點向股骨干遠端部位延伸，做15 cm左右切口后逐層切開至其表面，于大轉子遠端部位2.5 cm左右處外側皮質中線位置按照15°前傾角及130°頸干角置入導針，方向為沿股骨頸方向，至股骨頸頭下部1 cm左右，C型臂X線機透視正側位，確認復位、導針及滑動螺釘等情況，之后調整擴孔鉆深度并沿導針置入DHS滑動螺釘，退出導針后依次操作并加壓固定好，C型臂X線機透視固定裝置安裝、骨折復位情況，確認良好后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口并放置引流，關閉切口。

試驗組PFNA內固定手術治療：麻醉方式同對照組，麻醉后患者取平臥位固定于牽引床上，復位方式同對照組，C型臂X線機透視復位效果，消毒、鋪巾后取股骨大轉子頂點向近端做3～5 cm切口，鈍性分離患者臀中肌并于開口處置入克氏針，C型臂X線機透視克氏針位置正確后擴髓置入PFNA主釘，C型臂X線機正位透視下于股骨頸中段1／3～2／3處置入導針，C型臂X線機側位透視確認位置后置入螺旋刀片（股骨頸頭下部0.5 cm左右）并鎖死；導向器遠端鉆孔后置入防旋鎖定釘；以0.9%氯化鈉注射液沖洗切口后擰緊PFNA主釘尾帽并放置引流管，依次縫合切口。

兩組術后處理如下：術后24 h再次應用抗生素以有效預防術后感染；術后24 h拔除引流條，C型臂X線機透視股骨正側位，術后48 h行股四頭肌肌肉收縮訓練，術后72 h可被動進行功能鍛煉，術后7 d可指導患者主動進行患肢功能鍛煉，術后10～14 d根據患者恢復情況可在拐杖外力支撐下進行零負重活動，術后45 d患者可根據骨折恢復情況自行零負重行走，術后3個月需回院復查，視患者恢復情況決定是否可以完全負重。

1.3 臨床評價

醫護人員于患者圍手術期記錄手術時間、骨折愈合時間及術后不同時間隱性失血量。Gross方程計算患者隱性失血量；身體總血紅細胞丟失量＝術前血容量×［術前紅細胞壓積（Hct）－術后Hct］，術前血容量＝K1×身高（m）3＋K2×體重（kg） ＋K3，男性K1＝0.366 9、K2＝0.032 19、K3＝0.604 1，女性K1＝0.335 61、K2＝0.033 08、K3＝0.183 3；圍手術期實際失血量＝總血紅細胞丟失量／術前Hct＝隱性失血量＋顯性失血量；隱性失血量＝圍手術期實際失血量＋輸血量－顯性失血量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間及骨折愈合時間比較

試驗組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別例數手術時間（min）骨折愈合時間（周）32 79.05±6.85 17.50±2.10試驗組56 55.05±4.50 10.50±1.52 t對照組17.751 18.037 P ＜0.001＜0.001

2.2 兩組術后隱性失血量比較

試驗組術后24 h、48～72 h、4～7 d隱性失血量為（246.60±27.95）ml、（159.90±25.55）ml、（56.68±13.76）ml，優于對照組的（339.95±28.75）ml、（255.85±31.49）ml、（118.98±36.60）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化問題的逐漸加劇，股骨轉子間骨折發生率也在不斷上升。老年股骨轉子間骨折屬于骨科常見的骨質疏松癥，早期一般應用DHS治療，但手術創口大，患者失血量較多，術后恢復較差。PFNA是近年來的一種新型治療手段，手術操作方式簡便，可明顯縮短手術時間及患者恢復時間，且手術創口小，術后患肢功能恢復較快。但需要注意的是，某些患者可能出現術前無貧血、術中出血量少、術后明顯貧血癥狀；由于術后隱性失血量不容易被察覺、部分患者失血量過多，成為患者術后貧血的主要原因，且長期貧血可導致患者身體內主要器官及頭部供血不足，誘發眾多并發癥，加之患者免疫力低下，嚴重時甚至危及患者生命，因此需綜合評估圍手術期隱性失血量。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、骨折愈合時間、術后隱性失血量優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組均存在不同程度的隱性失血，提示臨床需多關注患者隱性失血。臨床針對隱性失血的機制尚未明確，Foss和Kehlet［3］表示隱性失血可能來源于術后出血，如胃腸道或最初創傷導致的出血，而Millar等［4］表示隱性失血與髓內針穿透有一定關系，還有學者表示由切口壓縮導致圍手術期血液涌入未參與循環的部位引起血紅蛋白水平降低，游離脂肪酸、術中髓內脂肪、骨碎片、骨水泥等進入血液循環中形成不正常毛細血管開放導致［5］。同時，大部分骨折患者由于年齡較大，造血功能有很大減退，血細胞更新及代謝功能下降，加之心血管代償能力下降，降低體液及神經系統的調節機制，當身體損傷后血液調節系統、代謝機能系統不足，加劇了隱性失血發生的可能性［6］。

綜上所述，創傷較小、手術操作簡便的PFNA可有效減少患者術后隱性失血量，縮短患者骨折愈合時間。雖然該術式目前的臨床應用范圍較廣，但在圍手術期還需注意隱性失血問題，及時糾正患者的貧血問題，減少術后并發癥的發生。