乳腺癌超聲特征與免疫組化指標的相關性

桑 田，劉 文，黃 磊，曹玉文，張海俊，李巧莉，石麗楠，張曉梅，李 軍,石河子大學醫學院第一附屬醫院超聲科，新疆 石河子 8008；國家衛健委中亞高發病防治重點實驗室，新線 石河子 8008；石河子大學醫學院病理教研室，新疆 石河子8008

乳腺癌的發病率及病死率持續上升，嚴重威脅女性的身心健康［1］。超聲檢查是早期診斷乳腺癌的重要方法。近年來，超聲醫學進入了分子影像學的新時代［2］，乳腺癌腫塊的預后與其生物學指標之間的關系受到了越來越多學者的重視［3-5］。其中，免疫組化指標如雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、增殖細胞核抗原（Ki-67）、人表皮生長因子受體（HER-2）是乳腺癌研究中較為重要的病理學指標［6］。既往研究多只選擇了某單一類型乳腺癌的部分超聲特征及個別病理指標進行分析，且樣本量較小，因此結論具有局限性［7-9］。本研究通過分析我院7年710例乳腺癌患者的超聲特征及免疫組化指標，擬以無創超聲檢查直接或間接反映乳腺癌腫塊的組織病理學改變，探討超聲特征與免疫組化的相關性，以期為術前評估腫塊性質及臨床治療提供有力的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月～2020年5月于我院行手術切除并經病理證實的710例女性乳腺癌腫塊，術前均行常規超聲檢查，術后均行免疫組化指標（ER、PR、HER-2、Ki-67）檢測。納入標準：18～80歲女性乳腺癌患者；患者本人同意加入本次研究；所有患者均可在工作站獲得乳腺腫塊超聲圖像資料；所有患者均行乳腺腫塊切除術，對結節明確病理診斷并獲得免疫組化指標表達情況。排除標準：不愿意參加該課題實施的乳腺癌患者；患者臨床資料不全，缺乏必要的超聲檢查資料；患者未獲取明確病理學診斷結果；患者既往有乳腺腫塊切除史或乳腺癌化療史；嚴重臟器功能障礙、合并其他腫瘤或乳腺癌復發的患者。710 例患者年齡26～77(53.3±10.4)歲，腫塊最大徑范圍0.4～13.5（2.2±1.1）cm。

1.2 儀器和方法

采用LOGIQ 9型超聲診斷儀(GE)（高頻線陣探頭7～10 MHz）及S3000超聲診斷儀（西門子）（高頻線陣探頭9 MHz）。檢查時患者取仰臥位及半側臥位，依次對雙側乳腺及腋窩區域進行掃查，發現腫塊時記錄腫塊直徑(≤2 cm、>2 cm)、位置(內上、內下、外上、外下、乳暈區)、縱橫比（>1、≤1）、內部回聲（均勻、不均勻）、后方回聲（衰減或消失、未衰減）、邊界（清晰、不清晰）、邊緣（光整、不光整）、形狀(規則，不規則)、鈣化(有、無)，Alder血流分級(0～l級、2～3級)及有無腋窩淋巴結轉移。

1.3 免疫組化檢測

腫塊標本檢測采用羅氏全自動免疫組化儀，ER、PR的判斷以細胞核出現棕黃色顆粒的著色細胞數≥1%為陽性［10］，HER-2的表達以腫瘤細胞膜中出現棕色顆粒作為陽性細胞，分成4 個等級：0、+、++、+++，0 和+為陰性，+++為陽性，++者需進一步結合FISH技術雙探針檢測，存在HER-2基因擴增者為陽性，無擴增者為陰性［11］。Ki-67結果的判讀以細胞核出現棕黃色顆粒的著色細胞數≥14%為高表達，<14%為低表達［12］。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，應用Spearman軼相關檢驗進行相關分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌病理類型分布及超聲特征表現

本研究710例乳腺癌腫塊中，占比最高的為浸潤性導管癌（n=565，75.6%），其次為導管原位癌（n=74，10.4%，表1）。腫塊最大徑>2 cm者314例，最常見發病位置為外上象限（n=346），內部回聲不均勻650例，后方回聲衰減或消失485例，邊界不清晰527例，邊緣不光整686例，形狀不規則674例，有鈣化305例，Alder血流分級2～3級324例，腋窩淋巴結發生轉移256例（圖1～2）。

圖1 患者女，58歲，浸潤性導管癌Fig.1 A 58-year-old woman with invasive ductal carcinoma

表1 乳腺癌的病理類型分布情況Tab.1 The distribution of pathological types of breast cancer

2.2 乳腺癌免疫組化指標表達及相關性

圖2 患者女，71歲，浸潤性導管癌Fig.2 A 71-year-old woman with invasive ductal carcinoma

本研究710例乳腺癌腫塊中，癌細胞ER陽性表達515例（72.5%），PR陽性表達455例（64.1%），HER-2陽性表達433例（61.0%），Ki-67陽性表達570例（80.3%）。經Spearman相關分析發現，ER與PR的表達程度呈正相關（r=0.697，P<0.001），而ER、PR與Ki-67的表達程度均呈負相關（r=-0.218，P<0.001；r=-0.216，P<0.001，表2～4）。

表2 乳腺癌免疫組化指標表達及相關性Tab.2 Expression and correlation of breast cancer immunohistochemical indicators

表3 乳腺癌免疫組化指標表達及相關性Tab.3 Expression and correlation of breast cancer immunohistochemical indexes

表4 乳腺癌免疫組化指標表達及相關性Tab.4 Expression and correlation of breast cancer immunohistochemical indexes

2.3 乳腺癌超聲特征與免疫組化指標的關系

ER、PR在乳腺癌腫塊最大徑≤2 cm組中的陽性率均高于>2 cm組（χ2=6.245、7.361，P<0.05）；而Ki-67在乳腺癌腫塊最大徑>2 cm組中的陽性率較高（χ2=4.298，P<0.05）；腫塊形狀不規則、邊界不清晰、后方回聲衰減或消失均與PR 的陽性率較高有關（χ2=8.280、5.636、8353，P<0.05）；縱橫比>1的腫塊ER多表達為陽性（χ2=5.916，P<0.05）；縱橫比≤1及發生腋窩淋巴結轉移的乳腺癌腫塊中，HER-2、Ki67陽性率均高于未發生轉移的腫塊（χ2=11.980、4.732、71.784、4.237，P<0.05）。

表5 乳腺癌超聲特征與ER、PR表達的關系Tab.5 Relationship between the ultrasonographic features of breast cancer and the expression of ER and PR

3 討論

分子生物學研究發現，某些免疫組化指標與乳腺腫塊的形態變化有關聯，進一步猜測分子特征與超聲圖像表現或許存在一定的關系［13］。ER、PR是具有特定功能的甾體類激素受體，其表達陽性提示腫塊分化較好、較少發生轉移，可以進行內分泌治療，預后較好［14］。HER-2是調控癌細胞生長及代謝的基因，控制腫塊新生血管上皮的生長、繁殖及分裂，其高表達會增加腫瘤的惡性程度，提示預后較差［5］。Ki-67對評價腫瘤細胞增殖狀態、研究腫瘤生物學行為具有重要意義，是檢測癌細胞增殖活性的敏感性指標［4］。本研究擬探討乳腺癌超聲特征與ER、PR、HER-2、Ki-67表達的相關性，以期術前通過超聲征象預測免疫組化表達情況，為進一步臨床治療提供參考依據。

通過分析超聲特征及免疫組化指標發現，本研究710例乳腺癌腫塊中，ER、PR在腫塊最大徑≤2 cm組中的陽性率高于最大徑>2 cm組，而Ki-67在腫塊最大徑>2 cm組的陽性率高于≤2 cm組，以上差異均具有統計學意義（P<0.05）。ER或PR表達陽性的患者，通常癌細胞分化較好、增殖率低，病情變化緩慢，對內分泌激素治療較陰性表達者有更好的臨床效果。有研究顯示，ER、PR陽性表達者病灶超聲表現多為腫塊體積?。?］，本研究也證實了這一結論，即ER、PR是乳腺癌發生發展的保護因素，可以從分子層面阻止腫瘤的生長。研究表明，Ki-67與乳腺癌細胞增殖活躍程度、腫瘤分化高低、發生浸潤轉移及預后相關，表達陽性的腫瘤生長迅速，具有較強的侵襲力［15］，而本研究也發現，腫塊最大徑>2 cm時Ki-67陽性表達率較高，提示預后較差。

表6 乳腺癌超聲特征與HER-2、Ki-67表達的關系Tab.6 Relationship between ultrasonographic features of breast cancer and the expression of HER-2 and Ki-67

有文獻通過研究乳腺癌腫塊的形態及縱橫比發現［8］，腫瘤向周圍組織浸潤性生長的程度及速度不一致，導致腫瘤脫離正常組織范圍生長，呈現出的超聲特征為形態不規則及縱橫比>1，但ER、PR的陽性表達情況沒有顯著差異（P>0.05）。本研究分析結果與上述有差異，即ER、PR陽性表達組中，乳腺癌腫塊多表現為邊界不清晰，邊緣不光整及形狀不規則，且PR在形態規則與不規則分組中的陽性表達情況具有統計學意義（χ2=8.280，P=0.004），ER陽性表達組多表現為腫塊縱橫比>1（χ2=5.916，P=0.015）。邊緣不規整（毛刺征、蟹足樣改變）及高回聲暈與周邊結締組織反應性增生有關，提示與ER、PR陽性表達呈正相關，即腫瘤惡性程度較低，預后較好［16］。相關性分析結果顯示，ER與PR具有正相關（r=0.697，P<0.001），有研究得到了相同的結果［9］。

有研究認為，乳腺癌癌灶快速生長導致局部細胞缺血壞死，從而產生營養不良性鈣化，近年來發現部分癌細胞通過特定程序發生間質樣變，獲得成骨功能后主動分泌成骨相關蛋白，最終形成微鈣化［17］。有研究認為HER-2陽性表達與乳腺癌腫塊鈣化的形成具有顯著相關性［7,18-19］，本研究HER-2陽性表達率在有無鈣化組中的差異沒有統計學意義（P>0.05），然而有鈣化組的陽性率高于無鈣化組（63.9%vs58.8%），也提示有無鈣化與HER-2表達情況存在一定的相關性，無統計學意義的結果誤差可能是由于地域差異或樣本選擇偏倚所致，后續可依據納入排除標準進行更大樣本量的調查研究。

HER-2在乳腺癌腫塊中的高表達可明顯增強癌細胞發生腋窩淋巴結轉移及侵襲其他組織的能力，Ki-67表達陽性的乳腺癌癌細胞增殖活躍，侵襲性大，轉移率高，預后差［5-6］。在本研究中，HER-2、Ki-67表達陽性的腫塊多表現為縱橫比≤1（χ2=11.980、4.732，P<0.05），且發生腋窩淋巴結轉移的腫塊其陽性率均高于未轉移的腫塊，差異均具有統計學意義（χ2=71.784、4.237，P<0.05），提示HER-2及Ki-67陽性的乳腺癌惡性程度高，具有高轉移潛能并預后不良，與之前的研究一致［20-21］。血流情況也是判斷乳腺癌腫塊性質的一個重要因素，本研究未發現免疫組化指標與血流分級具有明顯的相關性，然而既往研究表明HER-2及Ki-67陽性與豐富的血流形成具有重要的聯系［7,18］，結果差異可能是由于操作醫師觀察血流信號的主觀差異及不同機型多普勒增益調節差異所致，后續會繼續擴大樣本量進行進一步的統計分析。

綜上所述，免疫組化指標是影響乳腺癌發生形態學改變的重要因素，超聲特征可以在一定程度上反映免疫組化指標的表達情況。通過分析聲像圖特征來預測免疫組化指標的表達，是從形態轉向功能、從宏觀研究轉向微觀研究，可以間接反映乳腺癌腫塊的生物學行為，從而實現在術前為患者制定合理的治療方案，提高患者生存率。