銀質針和神經阻滯治療背部肌筋膜炎的療效比較：基于紅外熱成像結果

胡 珊，武永清，張彥芳，薛朝霞

山西醫科大學1麻醉學院，2公共衛生學院，山西 太原 030001；3山西醫科大學第一醫院疼痛科，山西 太原030001

肌筋膜炎多因長期肌肉勞損、無菌性炎癥或外傷治療不當而形成，經常涉及神經病理性因素，常見于腰背和頸肩部，其特征是存在肌肉觸發點，又稱激痛點、扳機點，查體時往往有明顯的壓痛，甚至牽涉痛［1-4］，而紅外熱成像可以敏感地顯示肌筋膜觸發點和神經卡壓部位，適用于肌筋膜炎［5］、急性背痛［6］、偏頭痛［7］、脊神經根性痛［8］及運動引起的急性肌肉或關節等軟組織損傷［9-10］。紅外熱成像通過探測人體向外輻射的紅外線，將不可見的表面溫度轉變為可見的、可量化的紅外熱像圖［11］，典型表現是局部異常高溫或低溫，主要受病程時長、局部炎癥反應及血供影響［12］。肌筋膜炎保守治療主要是定期進行物理治療和口服藥物，目的是鎮痛、肌肉松弛和增大運動范圍［13］。對于保守治療效果差，或疼痛反復發作遷延不愈的患者，通常采用神經阻滯注射療法［14-17］、銀質針導熱治療［18-20］、小針刀［21-22］等方式。有研究發現將紅外熱像圖與患者的臨床病史結合，對腰背肌筋膜炎的診斷具有一定價值，還可以推測肌筋膜炎發展階段［12,23］；有學者使用紅外熱成像觀察推拿治療前后的熱圖變化，發現最壓痛點與熱圖最熱點往往吻合，并且可以用紅外熱成像評估推拿療效［24-25］。使用紅外熱成像評估了經皮內鏡下椎板間盤切除術的療效，與術前溫度相比，術后兩個下肢的皮膚溫度均顯著改善［26］。有研究對比細銀質針和針刺療法治療肌筋膜炎，發現細銀質針通過熱傳導，使病變的肌肉、筋膜附著區溫度升高，改善局部代謝，松解組織粘連，緩解肌肉痙攣，并且可以用紅外熱成像評估銀質針治療后的療效［18,27］。也有研究發現脊神經后支阻滯效果優于痛點注射，利多卡因可以在神經通路上阻斷疼痛傳導，倍他米松可以緩解局部炎癥，改善肌肉痙攣和血液循環，最終達到緩解疼痛［14］；有研究證實了神經阻滯聯合小針刀治療肌筋膜炎，療效確切［17］。但目前針對紅外熱成像的研究多用于輔助診斷和療效評估等方面，極少數將紅外熱成像與治療方案結合。本研究基于紅外熱成像可以判斷肌筋膜炎發病階段，而銀質針和神經阻滯療法對肌筋膜炎的治療機制又各不相同，將根據紅外熱成像結果選擇更恰當的肌筋膜炎治療方案，充分挖掘紅外熱成像對肌筋膜治療的價值，探討如何利用紅外熱成像選擇更恰當的治療方案，明確其對于肌筋膜炎的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經山西醫科大學第一醫院倫理委員會審批，收集2019年8月～2020年12月我科門診就診的背部肌筋膜炎患者100例。納入標準：（1）符合背肌筋膜炎診斷標準，由于目前西醫并未對肌筋膜炎做出統一定義，參照國家中醫藥管理局2012年發布的《中醫病癥診斷療效標準中醫骨傷科病證診斷療效標準》第100條：可有外傷后治療不當、勞損或外感風寒等病史；多發于老年人，好發于兩肩胛之間，尤以體力勞動者多見；背部酸痛，肌肉僵硬發板，有沉重感，疼痛常與天氣變化有關，陰雨天及勞累后可使癥狀加重；背部有固定壓痛點或壓痛較為廣泛；背部肌肉僵硬，沿骶棘肌行走方向?？捎|到條索狀的改變，腰背功能活動大多正常；X線攝片檢查無陽性征；（2）年齡18～80周歲，男女不限，病程≥3月，疼痛局限于背部且位置固定；（3）近1周內未采用針對肌筋膜炎的藥物、物理、有創等治療方法；（4）視覺模擬評分（VAS）≥4分（輕度疼痛建議先保守治療）；（5）BMI 18～28 kg/m2。排除標準：（1）合并肌筋膜炎外的其他引起疼痛的疾??；（2）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等；（3）精神病患者或不能配合檢查及治療者；（4）游走性疼痛患者；（5）局麻藥過敏患者。100例患者中，男40例，女60例，年齡18～80歲（49±16.08歲），病程為3月～15年。診斷為肌筋膜炎的患者行紅外熱成像檢查后，將疼痛部位與熱圖對應，通過計算患側與相對健側的溫差（△T）判斷患區為熱區還是冷區（若為單側病變，△T=患區溫度-對側溫度；若為雙側病變或脊柱中央區病變，△T=患區溫度-相鄰區域溫度）（圖1～2）。患部溫度偏高（△T≥0.2 ℃）為熱區，納入熱組（W組），偏低（△T≤-0.2 ℃）為冷區，納入冷組（C組），50例/組。若1名患者有多個熱區或冷區則選擇1個疼痛最嚴重的部位納入研究進行檢查、治療及療效對比（治療不限于研究觀察部位）。用隨機數字表法將W、C組各自分2組，25例/組，分別行銀質針導熱治療（S組）和神經阻滯治療（N組），4組分別標記為WS、WN、CS、CN組。WS、CS組行銀質針導熱治療1次；WN、CN組行神經阻滯治療每5 d 1次，根據治療效果行2～3次。在治療前（0 d）、治療第1、6、15、30、180天，由另一名專業醫師采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛變化。治療醫師、患者和隨訪評估醫師三方均不知道分組信息。

圖1 患者男性，右側胸背部疼痛3月，診斷為肌筋膜炎，紅外熱成像顯示右側溫度大于左側（△T=0.4 ℃），納入W組Fig.1 A male patient with right chest back pain for 3 months was diagnosed with myofascial pain.Infrared thermal imaging showed that the temperature on the right side was higher than that on the left (△T=0.4 ℃),and he was included in the warm group.

1.2 紅外熱成像檢查

采用DH-2010-A型紅外熱像儀(重慶寶通華公司)，恒溫22～25 ℃，濕度45%～70%，室內面積約2.5 m×4 m，室內空氣穩定無對流，避免冷熱風直吹檢查區域。受檢者24 h內不口服藥物，不進行物理治療，不飲酒。檢查前2 h內不吸煙，不按壓受檢部位，不洗澡，不涂抹藥膏及化妝品。受檢者進入檢查室，輕輕擦干汗水，充分暴露受檢部位皮膚，站立休息10～15 min，待身體溫度穩定后進行攝像。紅外儀攝像頭聚焦掃描患者正前、正后及左右側面，圖像經計算機處理后保存打印。紅外熱圖上由白、深紅、紅、淺紅、黃、綠、藍、黑色依次表示溫度由高到低。根據紅外熱成像結果進行體格檢查，將觸發點集中區域與熱圖對應，測量患區及健區或周圍皮膚溫度，計算溫差（△T）并分組。

圖2 患者男性，右側腰背痛10余年，診斷為肌筋膜炎，紅外熱成像顯示右側溫度小于左側（△T=-0.3 ℃），納入C組Fig.2 A male patient with right low back pain for more than 10 years was diagnosed as myofascial pain.Infrared thermal imaging showed that the temperature on the right side was lower than that on the left (△T=-0.3 ℃),and the patient was included in the cold group.

1.3 治療方法

4組患者的銀質針導熱治療和神經阻滯治療均由同一位臨床經驗豐富的疼痛科醫師實施。

銀質針導熱治療（S組）：患者取俯臥位，選取并標記背部壓痛點，一般壓痛點之間的針距為1.0～2.0 cm，每個進針點用0.5%利多卡因進行局部麻醉，選用細銀質針（上海曙新科技開發有限公司，銀質針直徑1.0～1.1 mm，長度8 cm），沿局部麻醉穿刺點直刺或斜刺布針，針尖經過皮下肌肉或筋膜直達骨質（椎板、橫突、肩胛骨等），誘發局部酸脹感。以無菌紗布交叉覆蓋進針點，連接銀質針導熱巡檢儀（上海曙新科技開發有限公司，YRX-1A-16型）探頭加熱，根據針外露長度設置溫度80～110 ℃（表1）［28］，導熱時間20 min。治療結束后，待銀質針冷卻后逐一起針，以75%酒精擦拭治療區域并以無菌紗布覆蓋包扎。

表1 進針點皮膚表面達到42±2 ℃加熱溫度值的設置Tab.1 Setting of heating temperature of 42±2 ℃on the skin surface at the insertion point

脊神經后內側支阻滯治療（N組）：患者取俯臥位，按照體格檢查結果在索諾聲超聲下定位注射節段并使用醫用紫色記號筆標注，常規消毒鋪巾,B超下顯示棘突、小關節、橫突聲像，使用超聲彩色多普勒模式避開血管，用22號穿刺針（一次性腰椎麻醉穿刺針0.7×90鎮江高冠醫療器械有限公司）抵達橫突根部上緣；頸3～8脊神經后支阻滯時，縱向放置超聲探頭，沿乳突向脊柱中線移動，可見頸內側支所在的兩個相鄰小關節的“山峰和山谷”狀關節突，以上下關節突連接處之間的交點即B超下所見兩個相鄰小關節的“山谷”為靶點［29］。此時患者可有局部酸困放射感，回抽無血無液無氣，即可注入消炎鎮痛液5 mL（內含2%鹽酸利多卡因2 mL+生理鹽水3 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉+甲鈷胺注射液），每個患者1～3個穿刺點（根據疼痛范圍而定），其中甲潑尼龍琥珀酸鈉總量40 mg，甲鈷胺注射液總量500 μg。各點注藥時緊貼骨面，緩慢給藥，盡可能地把混合藥液注入骨質與軟組織的間隙以形成藥腫。注射完畢后拔針，并以無菌敷料覆蓋進針點。

1.4 觀察指標

采用電話回訪或來院隨訪，使用VAS評分評估并記錄疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，在治療前（0 d）、治療第1、6、15、30、180天詢問患者疼痛情況。療效評估：VAS下降<50%認定為無效；VAS下降≥50%認定為有效；VAS下降≥75%認定為顯效；有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數(四分位間距)表示。兩組間差異性比較正態分布采用獨立樣本t檢驗；非正態分布采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

W組（△T=0.75±0.36 ℃）男18例，女32例，其中疼痛位于頸背部8例，胸背部18例，腰背部24例；8例患者疼痛部位為中間脊柱區，1例患者為雙側疼痛，△T=患部溫度-周圍溫度，余41例患者為單側疼痛，△T=患部溫度-對側溫度。其中WN組25例，其中18例進行了2次神經阻滯治療后療效滿意，療程結束；余7人進行了3次神經阻滯治療。C組（△T=-0.66±0.53 ℃）男22例，女28例，其中頸背部11例，胸背部21例，腰背部18例。2例患者為雙側疼痛，△T=患部溫度-周圍溫度，余48例患者為單側疼痛，△T=患部溫度-對側溫度。其中CN組25例，其中10例進行了2次神經阻滯治療后療效滿意，療程結束；余15例進行了3次神經阻滯治療?？紤]到部分患者疼痛程度較重，治療第30天后，療效不滿意的患者給予外敷氟比洛芬酯凝膠貼膏+威伐光照射治療緩解疼痛。4組患者的年齡、性別、發病部位之間的差異無統計學意義（表2）。

表2 四組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data of four groups of patients

2.2 W、C兩組患者不同時間點VAS分別比較

治療前，WS與WN，CS與CN組患者VAS比較差異無統計學意義（P>0.05，表3～4）。治療后，WS組患者在第1、30、180天時VAS高于WN組（P<0.05，表3）；CS組患者在第15、30、180天時VAS低于CN組（P<0.05，表4）。所有患者在治療過程中均未發生感染、氣胸、血腫及神經損傷等并發癥，治療后疼痛均有不同程度的降低。

表3 隨訪6月內W組VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS between two groups of patients during six months follow-up（Mean±SD,n=25）

表4 隨訪6月內C組VAS評分比較Tab.4 Comparison of VAS between two groups of patients during six months follow-up（Mean±SD,n=25）

2.3 W、C兩組患者臨床療效分別比較

由上文可知，W組在第1、30、180天的VAS有差異，C組在第15、30、180天的VAS有差異，因此比較第30天和第180天的療效。治療第30天，WS組的總有效率低于WN組（χ2=10.965，P=0.001），CS組的總有效率高于CN組（χ2=8.672，P=0.003，表5）。治療第180天時，WS組的總有效率低于WN組（χ2=8.420，P=0.004），CS組的總有效率高于CN組（χ2=10.784，P=0.001，表6）。

表5 第30天療效對比Tab.5 Comparison of two groups of patients during 30 days follow-up

表6 第180天療效對比Tab.6 Comparison of efficacy during 180 days follow-up

3 討論

肌筋膜系統由固體（肌肉、骨骼、軟骨和脂肪組織）和液體（血液、淋巴）組成，其中結締組織在肌肉的末端變厚，使肌肉附著在骨骼上，從而可以通過肌肉將運動傳遞到其所附著的骨骼。神經組織（軸突和各種傳入神經及其發出的末梢神經）被包封在多個筋膜層中，組成肌筋膜連續體，相互協調運動［30］。如果肌筋膜系統受到干擾，則可能會產生模糊的癥狀（并不一定總是很明顯），會出現局部疼痛、功能受限、容易勞累或各種形式的轉移性疼痛。對于肌筋膜炎患者而言，紅外熱成像所示患區存在3種情況：溫度偏高、溫度偏低、混合溫度（相比于健區依然整體可以有較大溫差）。研究發現，溫度偏高的患者病史較短，溫度偏低的患者病史較長，混合溫度的患者癥狀反復發作［23］。將紅外熱成像與肌筋膜炎發病原理相結合，即可解釋本實驗的結果。肌筋膜炎發病初期，炎癥因子釋放，局部血供豐富，皮溫增高，此時采用神經阻滯注射激素以及局麻藥治療，可以有效緩解疼痛，減輕炎癥即水腫；隨著疾病演變，纖維增生，血供減少，皮溫降低，此時需要使用銀質針導熱療法，加速局部血供及代謝，緩解肌肉痙攣。研究通過觀察紅外熱像圖的輪廓和溫度的差異，初步揭示了背部肌筋膜炎患者的熱圖基本特征［24］，他們發現體格檢查的最壓痛點與熱圖最高溫處基本吻合，認為可以通過熱像迅速且直觀地找出最壓痛點位置，幫助尋找原發病灶、定位原發壓痛點，并進行針對性的推拿治療，可以大大提高臨床療效；另有研究證實紅外熱成像可以用于查找肌痛點，并且明顯觀察到干針刺和沖擊波治療后血管擴張，紅外熱成像溫度增加，療效顯著［31-33］。本次實驗在前人實驗基礎上，除了識別高溫區域，還劃分了低溫區域，通過紅外熱像圖的溫差辨別疼痛部位，利于快速查體，精準定位，并且在溫度最高點或最低點進行不同的治療，明顯改進了紅外熱成像對于肌筋膜炎的用法，從紅外熱成像所呈現的圖像和溫度出發，計算溫差并判斷肌筋膜炎進展階段，從而針對不同肌筋膜炎的發展階段選擇不同的治療方式。研究對325例骨關節疾病患者表現為高溫的紅外熱圖資料進行分析［34］，從熱圖形態、邊界清晰程度進行分型，認為高溫紅外熱成像圖可分為充血型、混合型、淤血型3類，充血型先冷療、后熱療，淤血型熱療，混合型冷熱交替治療，治療效果滿意。本實驗與之相比，首先研究了肌筋膜炎患者；同時，既往研究的冷療采用冷藏處理后的冰袋，而熱療則是中醫熱熏蒸和紅外線熱治療，冷療可以收縮血管，降低皮膚溫度，但在減輕炎癥及鎮痛方面明顯遜色于神經阻滯；熱熏蒸和紅外線治療可以通過皮膚表面將熱傳入組織中，但效果遠不如銀質針可以將熱直接導入深部組織。

本實驗中，WN組療效明顯優于WS組，CS組效果明顯優于CN組，結果符合試驗前的假設。W組和N組除第30、180天的治療有明顯差異外，W組在治療后第1天出現明顯的神經阻滯效果優于銀質針，我們推測有兩方面的原因：其一是由于神經阻滯中注入了局麻藥和糖皮質激素，鎮痛見效快，但往往療效不能維持，因此治療后第一天療效顯著，之后可能出現疼痛反復，需要繼續鞏固治療，而銀質針治療本身具有一定的損傷性，治療后患者往往存在施針部位疼痛等干擾，故治療后第一天明顯表現出神經阻滯效果更佳。C組主要以局部缺血缺氧、肌肉痙攣水腫為主要疼痛原因，因此銀質針治療改善循環的療效在第15天后明顯優于神經阻滯，且不容易復發。就研究本身而言，由于客觀條件有限，納入研究的人數偏少，可能會對結果造成偏倚。后續研究有條件應當擴大樣本量，并結合睡眠障礙評分、抑郁量表、身體活動范圍、激痛點壓力痛閾測量［2］等多項指標共同觀察，并觀察治療前后紅外熱成像的變化，挖掘紅外熱成像對于治療效果及預后的判斷價值。

肌筋膜炎多發生在肌肉過度勞累或外傷遷延不愈時，此時肌肉痙攣水腫，而筋膜擴張程度較小，導致肌肉內壓力增高，致炎因子（緩激肽、組胺、P物質等）釋放［35-36］，促進病變部位的血管擴張，血流加速，炎癥階段的紅外熱成像顯示局部皮膚表面溫度較高（即W組的紅外表現）［37］，此時的治療應以消除炎癥、減輕水腫為主，即口服消炎鎮痛藥或采取神經阻滯治療。神經阻滯治療不僅僅是在神經根周圍注入局麻藥，還加入了糖皮質激素和甲鈷胺注射液，可以消除局部無菌性炎癥，減輕水腫，加強神經營養，促使神經功能恢復［38］。若此時治療不及時或治療方式不恰當，則極大可能會發展為慢性肌筋膜炎，靜息狀態下的肌肉活動較高，導致肌肉內壓力進一步增高，對動靜脈血管產生較大壓迫，導致受損處局部缺血缺氧，血流和氧合的減少也會刺激受損組織釋放炎性因子和乳酸堆積［39］，因此慢性肌筋膜炎患者更容易出現肌肉酸痛和疲勞［35］。受到損傷的軟組織纖維化，順應性下降，出現肌肉僵硬，甚至造成活動范圍受限，此時紅外熱成像顯示病變部位溫度偏低（即C組的紅外表現），應當以改善局部血液循環，促進組織營養供應，恢復受損纖維為主要治療目標。因此此時適合銀質針治療，其針體較韌而軟,導熱性能好,可將熱量傳導到深處的受損肌肉和筋膜附著區，從而加強血液循環,改善局部氧供，促進局部代謝物和致痛物質的排出,促進炎癥消散和組織再生。其最大的特點在于可以松解椎板、小關節、橫突等部位的軟組織，緩解肌痙攣，改善血供和氧合，并且可以通過破壞骨骼和肌肉連接處的神經末梢，有效鎮痛［18,35］。因此我們認為，在肌筋膜炎的不同發展階段，適宜選擇不同的治療方案，致炎因子釋放期皮膚溫度偏高，應選擇神經阻進行滯消炎鎮痛；組織纖維化，肌肉活動減少時皮膚溫度偏低，應選擇銀質針導熱解痙，改善循環。

綜上，明確診斷為肌筋膜炎的患者，可以根據其紅外熱成像的檢查結果，測量并計算患區溫度相對于健側或周圍是偏熱還是偏涼，若溫度高于周圍或對側（△T≥0.2 ℃），采取神經阻滯治療療效較好；若溫度低于周圍或對側（△T≤-0.2 ℃），采取銀質針治療療效較好。