雙源CT評估老年急性ST段抬高型心肌梗死藥物洗脫支架治療后支架內再狹窄的價值

李 靈，王 鑫，王 瓊，董莉妮

中南大學湘雅二醫院1老年醫學科，2麻醉科，湖南 長沙410011

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是老年人常見的心血管急癥［1］，臨床治療策略是及時有效開放梗塞的冠狀動脈，恢復正常血流，首選經皮冠狀動脈介入治療，包括球囊擴張，裸金屬支架放置和藥物洗脫支架放置［2］。藥物洗脫支架可以有效抑制平滑肌細胞的增殖，減少支架內再狹窄的發生率，但有研究顯示藥物洗脫支架置入后延遲晚發血栓形成風險增加［3］。目前對于治療支架內再狹窄的治療方法尚不明確，支架置入患者只能用藥物預防支架內再狹窄的發生［4］。對支架內再狹窄的早發現早治療對患者的預后具有重要意義。冠狀動脈血管造影（CAG）通常用于支架植入后再狹窄的評估，但具有侵入性和高成本的缺點［5］。隨著多層螺旋CT成像技術的發展，雙源CT（DSCT）的時間分辨率已達到83 ms，從而有可能獲得高質量的冠狀動脈和冠狀動脈支架圖像，在冠狀動脈疾病的篩查和診斷上與CAG顯示了良好的相關性［6］。目前，關于患者支架治療后再狹窄隨訪報道較少，尤其是關于藥物洗脫支架治療后再狹窄的報道。本研究主要探討DSCT評估老年STEMI藥物洗脫支架治療后支架內再狹窄的價值及其發生的影響因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2020年5月在我院治療的老年STEMI藥物洗脫支架治療術后復診患者210例。納入標準：經冠脈造影等檢查明確診斷為STEMI患者；均在我院接受藥物洗脫支架治療；接受DSCT及CAG檢查；（年齡≥50歲；患者知情同意。排除標準：有2次及以上冠脈搭橋術治療、經皮冠狀動脈介入治療；有心瓣膜病、心肌病等其他結構性心臟病；有惡性腫瘤、自身免疫疾病、血液系統疾病、肝腎功能障礙等其他疾病。210例患者中，男性118例，女性92例，年齡50～78歲（61.02±9.91歲）。本次研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 DSCT檢查

使用掃描儀（西門子，Somatom Definition，Siemens Medical Solutions）。在檢查前5 min 舌下含0.5 mg硝酸甘油，仰臥位，并在屏住呼吸的狀態下使用回顧性ECG門控技術掃描心臟的冠狀動脈。使用高壓注射器以5.0 mL/s的流速通過肘靜脈注射非離子碘造影劑碘帕醇（370 mgI/mL）60～90 mL，然后以5.0 mL/s的速率注射生理鹽水25 mL。設置感興趣區域監測主動脈根水平的CT值。當CT值超過80 Hu時，將在5 s的延遲后自動觸發掃描。掃描參數：準直儀的寬度為0.6 mm，間距為0.2～0.48（隨患者心律而變化），有效層厚度為3 mm；重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，管電流360～560 mA，旋轉時間0.33 s，掃描時間6.0～9.0 s。

1.3 CAG檢查

使用GE的大型C型臂DSA機器，心臟病學系的兩位副主任醫師對患者進行檢查，并評估與支架相關的血管段的通暢性。在CAG上直接測量支架的內徑和長度，評估兩端5 mm內支架和管腔的通暢性。

患者仰臥，2%利多卡因局部麻醉生效后，使用Seldinger穿刺將右橈動脈作為穿刺路徑，成功穿刺后植入鞘管，用肝素鹽水封管，然后沿導絲傳送在熒光檢查下，使用血管造影導管分別對左和右冠狀動脈口進行左冠狀動脈造影和右冠狀動脈造影。投影位置：左冠狀動脈通常選擇前位+頭位30°，前位+腳位30°，左前斜30°+頭位30°，左前斜30°+腳位30°，右前斜30 °+頭位置30°，右前斜30°+腳位置30°；右冠狀動脈常選擇左前斜45°，右前斜30°，左前斜20°+頭位20°。

圖1 某支架內再狹窄患者影像圖Fig.1 Imaging of a patient with restenosis in a stent.

1.4 臨床觀察指標

以CAG 為金標準，通過目測直徑法分析支架內腔。通過圖像處理軟件分析DSCT。狹窄面積小于50%的支架腔被定義為支架內再狹窄陰性，狹窄面積大于50%的支架被定義為支架內再狹窄陽性［7］。計算支架內再狹窄的DSCT影像診斷的敏感性，特異性，陰性預測值，陽性預測值和準確性，并評估一致性。目前多采用Gensini 評分［8］評估冠脈狹窄的嚴重程度。

1.5 統計學分析

分析采用SPSS22.0軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計量資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架內再狹窄發生情況

210例患者276枚支架，經CAG檢查確診發生支架內再狹窄患者32例，支架內再狹窄發生率為15.24%，32例患者中檢出56枚支架內狹窄（表1）。

表1 DSCT與CAG診斷支架內再狹窄比較Tab.1 Comparison of DSCT and CAG in diagnosis of in stent restenosis(n)

2.2 DSCT診斷支架內再狹窄價值

以CAG結果為“金標準”，DSCT診斷支架內狹窄的敏感度、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為91.07%、95.00%、94.20%、82.26%、97.66%。

2.3 DSCT對不同直徑支架內情況診斷準確率比較

DSCT判斷直徑≥3.0 mm支架內情況準確率明顯高于直徑<3.0 mm直徑（P<0.05，表2）。

表2 DSCT對不同直徑內情況診斷準確率比較Tab.2 Comparison of diagnostic accuracy of DSCT in different diameters

2.4 支架內再狹窄和通暢患者臨床資料比較

支架內再狹窄患者年齡、糖尿病比例、吸煙史比例、LDL-C、支架數量和Gensini評分明顯高于支架內通暢患者（P<0.05，表3）。

表3 支架內再狹窄和通暢患者臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data of patients with in stent restenosis and patency［Mean±SD,n(%)］

2.5 多因素分析結果

將上述有統計學意義指標作為自變量，是否支架內再狹窄作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、糖尿病、吸煙史和Gensini評分是老年STEMI藥物洗脫支架治療后支架內再狹窄的危險因素（OR=1.409、1.754、1.842、2.512，P<0.05，表4）。

表4 多因素分析結果Tab.4 Results of multivariate analysis

3 討論

目前，支架內再狹窄的機理尚未在世界范圍內得到充分闡明，主要包括介入損傷相關因素，患者自身相關因素和基因相關因素是引起支架內再狹窄的3種主要因素［9-11］。CAG是目前判斷支架內再狹窄的金標準，但它是一種侵入性診斷且價格昂貴，因此在臨床應用中受到限制。目前CT機的性能和掃描技術得到了極大的改善，多螺旋CT的心臟冠狀動脈成像的時間和空間分辨率得到了不斷提高。

本研究結果顯示，210例患者276枚支架，經CAG檢查確診發生支架內再狹窄患者32例，支架內再狹窄發生率為15.24%，32例患者中檢出56枚支架內狹窄。有研究［12］將冠狀動脈支架的DSCT檢查與金標準CAG進行了比較，DSCT對于支架內再狹窄評估的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為84%、95%、73%和97%，并且DSCT評估支架內再狹窄的效果與支架的內徑呈正相關。本研究以CAG結果為“金標準”，DSCT診斷支架內狹窄的敏感度、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均處于較高水平。這表明DSCT血管造影可以有效檢出支架內再狹窄，分析原因是DSCT血管造影可以清楚顯示冠狀動脈解剖結構和非支架血管病變的性質，尤其是支架內再狹窄部位的支架密度和支架遠端支架的血管充盈狀態，可以提供準確有效的信息和良好的評估價值。

本研究中DSCT判斷直徑≥3.0 mm支架內情況準確率明顯高于直徑<3.0 mm直徑（P<0.05）。結果表明DSCT對直徑≥3.0 mm的支架具有很高的評估價值，而對直徑<3.0 mm的支架的評估效果欠佳，這與既往研究［13］結果一致。STEMI患者置入支架后，有必要關注可能影響支架再狹窄發生的因素［14］。導致支架再狹窄的因素很多，因此研究分別分析了患者的臨床資料與支架中的再狹窄之間存在的關系，以探究潛在的危險因素。本研究結果顯示，支架內再狹窄患者年齡、糖尿病比例、吸煙史比例、LDL-C、支架數量和Gensini評分明顯高于支架內通暢患者（P<0.05），并且年齡、糖尿病、吸煙史和Gensini評分是老年STEMI藥物洗脫支架治療后支架內再狹窄的危險因素。老齡患者的身體機能較差，支架植入后恢復較慢，并且血液粘稠度可能較高，導致再狹窄發生。已有研究表明［15-16］，吸煙對冠心病的發生有一定影響，同時支架內再狹窄的發生率也將顯著增加。結合本研究結果，原因主要是吸煙產生的大量煙霧會產生尼古丁和許多其他影響身體健康的有害物質，這些物質一旦進入血液，就會損壞血管的內壁，內膜屏障的破壞將使膽固醇和其他顆粒物更容易沉積在血管內膜上，從而導致斑塊形成。同樣，在植入支架后，這些有害物質不僅會破壞血管內皮細胞，而且會阻止內膜的修復，因此再狹窄的可能性更大。糖尿病在冠心病的發生和發展中起著重要作用，也是支架內再狹窄的危險因素［17］，推測可能是由于糖尿病患者的胰島素抵抗和血管內皮功能障礙，增加支架內再狹窄的風險［18］；但是這種推測缺乏足夠的證據，長期血糖控制與支架再狹窄之間的關系有待進一步探討。初始病變的管腔直徑、病變的長度和病變的復雜性已通過大量的臨床試驗得到證實，是支架內再狹窄的影響因素，而Gensini評分是再狹窄程度評估方法，可以綜合評估冠狀動脈疾病的位置和嚴重性，并相對定量地評估冠狀動脈疾病［19-20］。低密度脂蛋白水平是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素，但其與支架內再狹窄的相關機制還有待進一步探討。

影響診斷結果的主要原因是支架金屬偽影會引起誤判，此外患者的心率也有一定的影響，管腔成像過程中過快的心跳會導致邊緣模糊。在進行多層螺旋CT檢查之前，應在呼吸指導下盡可能地控制患者的心率。此外，支架的曲折會導致空腔成像模糊、鈣化的血管壁陰影和高密度的支架陰影混合在一起、狹窄的冠狀動脈分支會影響成像，這也可能導致判斷錯誤。為了避免誤診和漏診，對于上述情況，需要進行進一步的CAG評估。

在已有研究的基礎上，本研究探討DSCT 對于STEMI藥物洗脫支架的評估效果，并且選擇的研究對象為老年患者，可以排除患者自身激素水平等因素對支架植入治療后發生再狹窄的影響，研究針對性強，可以明確發生再狹窄的危險因素，用于臨床參考。但本研究存在一定的局限性，支架的厚度和管徑沒有相應的數據測量和分析，支架的厚度和管徑是否對圖像質量有影響，影響有多大，是否會影響臨床診斷尚需要深入研究。

綜上所述，DSCT評估老年STEMI藥物洗脫支架治療后支架內再狹窄有較高的應用價值，支架內再狹窄受患者年齡、糖尿病及吸煙史、Gensini評分的影響。