彩色多普勒超聲在評(píng)估乳腺癌手術(shù)前輔助性化療效果的價(jià)值

陳 蕊，袁 韻，徐 泉

安徽省腫瘤醫(yī)院B超室，安徽 合肥230000

乳腺癌的早期癥狀不明顯，患者就診時(shí)處于中晚期，治療難度加大。術(shù)前進(jìn)行新輔助化療能夠增加乳腺癌患者保乳幾率，延長(zhǎng)生存期，是乳腺癌綜合治療的研究熱點(diǎn)［1］。新輔助化療方案可以根據(jù)腫瘤對(duì)藥物的敏感度臨床調(diào)整，減少藥物對(duì)機(jī)體細(xì)胞毒性作用，并且還提高藥效縮短起效時(shí)間［2-3］。但目前臨床對(duì)于患者輔助化療后的療效缺少統(tǒng)一、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而找到合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估新輔助化療的療效有助于進(jìn)一步選擇合適的治療方案［4］。超聲檢查逐漸用于乳腺癌的早期診斷，并且其優(yōu)勢(shì)在于安全性好、無(wú)放射性，清晰顯示出腫塊內(nèi)部精細(xì)結(jié)構(gòu)，區(qū)分乳腺囊性、實(shí)性腫塊［5］。彩色多普勒超聲使用具有高敏感度和圖像分辨率的高頻超聲探頭，該探頭可用于區(qū)分腫瘤邊界并可視化乳房中的小病變和精細(xì)結(jié)構(gòu)。可通過(guò)檢測(cè)化療前后腫瘤的血流分布特征和血流動(dòng)力學(xué)變化，為評(píng)價(jià)新輔助化療療效提供參考信息。本研究在既往研究［6］的基礎(chǔ)上將彩色多普勒超聲血流信號(hào)及聲像特征變化綜合用于評(píng)價(jià)乳腺癌患者的新輔助化療療效，探討彩色多普勒超聲檢查在評(píng)估乳腺癌手術(shù)前輔助性化療效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2021年1月安徽省腫瘤醫(yī)院術(shù)前采取輔助化療方式治療的88例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)化療效果將患者分為有效組（n=60）和無(wú)效組（n=28）。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015年版）》中的標(biāo)準(zhǔn)［7］；患者均接受了高頻彩色多普勒超聲檢查、X線鉬靶及穿刺活檢等，病理學(xué)分期ⅡA～ⅢC 期；患者年齡32～65（45.9±6.6）歲；在我院接受術(shù)前輔助性化療，療程4個(gè)周期；患者自愿接受本研究所有檢查，并對(duì)涉及患者隱私的資料注意保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；伴有胸部其他類(lèi)型疾病；既往具有乳房美容病史（隆胸、植入材料等）。有效組和無(wú)效組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。本研究在實(shí)施前與患者均進(jìn)行充分溝通，簽署知情同意書(shū)并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

表1 兩組患者的基線資料分析Tab.1 Baseline data analysis of the two groups of patients［n(%)］

1.2 輔助化療

方案：TEC方案（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺），靜脈輸注，1個(gè)周期為21 d，共6個(gè)周期。

1.3 化療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用《實(shí)體瘤緩解評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》RECIST標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)患者乳腺癌輔助性化療前后病灶大小變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展。完全緩解：評(píng)估的病變消失，沒(méi)有新的病變出現(xiàn)；部分緩解：所評(píng)估病灶的最長(zhǎng)直徑減少>30%；穩(wěn)定：已評(píng)估病變最長(zhǎng)直徑的減少或增加在部分緩解和進(jìn)展之間；進(jìn)展：所評(píng)估病變的最長(zhǎng)直徑增加>20%，或出現(xiàn)新病變。本研究中將完全緩解+部分緩解患者歸類(lèi)為化療有效，穩(wěn)定+進(jìn)展歸類(lèi)為化療無(wú)效。

1.4 彩色多普勒超聲檢查

使用Logiq E9、HI VISION Avius檢查儀超聲系統(tǒng)（GE），探頭頻率7.0～14.0 MHz，檢查時(shí)間：患者在輔助化療之前和每個(gè)化療周期結(jié)束后的48 h內(nèi)（最后1個(gè)化療周期是手術(shù)前的第12天）接受超聲檢查。患者仰臥，舉起手臂，外展充分暴露乳房和腋窩。檢查期間，在發(fā)現(xiàn)病灶后依次掃描患者乳房的每個(gè)象限，并掃描其每個(gè)部分觀察其位置、大小、形狀、邊緣和包膜、內(nèi)部回聲、鈣化以及與周?chē)M織的關(guān)系。選擇平行于乳腺平面的最大直徑作為長(zhǎng)徑，選擇垂直于平行于腺平面的長(zhǎng)直徑的最大直徑作為寬徑，并選擇垂直于腺體的長(zhǎng)直徑的最大直徑平面作為厚徑。超聲測(cè)量原發(fā)性腫瘤的面積和體積，然后疊加彩色多普勒和能量多普勒檢查，測(cè)量血流豐富血管區(qū)域的血流信號(hào)。圖像存儲(chǔ)在儀器的內(nèi)部存儲(chǔ)器中。

病灶血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，CDFI 檢測(cè)病灶內(nèi)的血流豐富程度，依據(jù)Adler 血流分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)，CDFI檢查病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)（0級(jí)），病灶發(fā)現(xiàn)少量散在、點(diǎn)狀血流信號(hào)（Ⅰ級(jí)），CDFI檢出發(fā)現(xiàn)病灶可見(jiàn)小的條索狀血管信號(hào)（Ⅱ級(jí)），經(jīng)CDFI檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部血流廣泛可見(jiàn)的血管信號(hào)形成（Ⅲ級(jí)），Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)診斷為陽(yáng)性。

采用超聲檢測(cè)實(shí)體乳腺癌病灶的長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積。聲像特征評(píng)價(jià)主要從病灶的形態(tài)、邊界、強(qiáng)回聲帶、內(nèi)部回聲、后方回聲幾方面評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究病灶長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積測(cè)定值等計(jì)量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療前后的病灶大小參數(shù)變化

化療前，有效組和無(wú)效組患者的病灶長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積測(cè)定值比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后，有效組患者的病灶長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積測(cè)定值均低于無(wú)效組（P<0.05），兩組患者的病灶長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積測(cè)定值較化療前均降低（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者化療前后的病灶大小參數(shù)變化Tab.2 Changes of lesion size parameters before and after chemotherapy in the two groups（Mean±SD）

2.3 兩組患者化療前后的病灶聲像特征變化

化療前，有效組和無(wú)效組患者的病灶形態(tài)、邊界、強(qiáng)回聲帶、后方回聲構(gòu)成情況比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。化療后，有效組患者腫瘤病灶規(guī)則形態(tài)、邊界清晰、后方回聲無(wú)異常的占比均高于化療無(wú)效組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

表3 化療前兩組病灶聲像特征參數(shù)比較Tab3 Comparison of the characteristic parameters of the two groups of lesions before chemotherapy［n(%)］

表4 化療后兩組病灶聲像特征參數(shù)比較Tab.4 Comparison of the characteristic parameters of the two groups of lesions after chemotherapy［n(%)］

2.4 兩組患者化療前后的腫瘤病灶血流分級(jí)比較

化療前，有效組和無(wú)效組患者的腫瘤病灶血流分級(jí)構(gòu)成情況比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后，有效組患者腫瘤病灶血流分級(jí)達(dá)到（0 級(jí)+Ⅰ級(jí)）占比高于無(wú)效組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表5）。

表5 兩組患者化療前后的腫瘤病灶血流分級(jí)比較Tab.5 Comparison of blood flow grades of tumor lesions before and after chemotherapy in the two groups［n(%)］

2.5 典型病例

某乳腺癌患者，44歲，因左側(cè)乳房觸診發(fā)現(xiàn)腫塊接受超聲檢查（圖1）。

圖1 患者44歲，左側(cè)乳房觸診發(fā)現(xiàn)腫塊Fig.1 A 44-year-old patient presented with a mass on the left breast by palpation.

3 討論

輔助化療方案進(jìn)行術(shù)前治療，是局部晚期可手術(shù)甚至不可手術(shù)乳腺癌的首選。新輔助化療方案與常規(guī)化療不同在于其化療藥物選擇為細(xì)胞毒性藥物［9-10］。臨床研究已經(jīng)證實(shí)［11］，對(duì)于具有臨床I和II期乳腺癌的患者，新輔助化療可顯著延長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)完全臨床緩解患者的無(wú)病生存期和總體生存期，提供患者保乳機(jī)會(huì)［12］。化學(xué)治療藥物可以縮小病變范圍和減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，可減少患者的臨床分期；但治療效果受個(gè)體影響較大，敏感度高，故仍有一些患者在化療過(guò)程中病情進(jìn)展，影響了患者的生存率［13］。為了避免患者長(zhǎng)期接受不敏感的化療方案，及時(shí)有效地評(píng)估新輔助化療的療效尤為重要，對(duì)臨床后續(xù)治療也具有一定的指導(dǎo)意義。

超聲技術(shù)具有高分辨率特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確測(cè)量病變的大小、形狀、回聲和血流特征［14］。研究表明，通過(guò)超聲觀察病變的大小和豐富的血流可以間接表明病變對(duì)化療藥物敏感程度［15-16］。從本研究的病例超聲圖來(lái)看，化療前顯示較豐富的穿支血流，化療后顯示包塊縮小，血流信號(hào)減少。本研究結(jié)果顯示，化療后兩組患者的病灶長(zhǎng)、寬、厚、病灶面積、病灶體積測(cè)定值較化療前均降低（P<0.05），有效組明顯低于無(wú)效組（P<0.05）。新輔助化療后對(duì)化療藥物敏感的腫瘤細(xì)胞被破壞和殺死，發(fā)生間質(zhì)水腫、血管炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維化，最終導(dǎo)致腫塊變軟收縮，面積和體積明顯減小。本研究結(jié)果顯示，化療后，有效組患者腫瘤病灶規(guī)則形態(tài)、邊界清晰、后方回聲無(wú)異常的占比均明顯高于化療無(wú)效組。指標(biāo)具有良性轉(zhuǎn)化的明顯特征，輔助性化療后，由于乳腺癌腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性，不同部位的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的反應(yīng)不一致，細(xì)胞壞死和退縮的程度也不同。高回聲聲帶的消失表明化療消除了腫瘤的邊緣細(xì)胞，減輕患者機(jī)體反應(yīng)，例如腫瘤周?chē)乃[和纖維化。同時(shí)，在輔助性化療導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的壞死、縮小和鈣化，影響腫瘤內(nèi)部和后部回聲，使腫瘤形態(tài)趨于規(guī)則，邊界趨于清晰，后部回聲趨于正常，以上指標(biāo)可以作為判斷輔助化療效果的依據(jù)。

乳腺癌的生長(zhǎng)與滋養(yǎng)血管的供應(yīng)密不可分，病變的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移也取決于滋養(yǎng)血管的形成［17］。彩色多普勒超聲可以清楚地顯示病變中的血液灌注，為評(píng)估化療方案提供參考，彩色多普勒超聲可以顯示相對(duì)較高的流速的動(dòng)脈和靜脈，并可以通過(guò)過(guò)濾器消除雜波和運(yùn)動(dòng)偽像，從而獲得清晰的圖像數(shù)據(jù)［18-21］。本研究結(jié)果顯示，化療后，有效組患者腫瘤病灶血流分級(jí)達(dá)到（0級(jí)+Ⅰ級(jí)）占比高于無(wú)效組（P<0.05）。提示彩色多普勒超聲可以反映新輔助化療后腫瘤組織血供的變化。原因是乳腺癌組織具有豐富的血液供應(yīng)和許多營(yíng)養(yǎng)血管。隨著腫瘤的增大，滋養(yǎng)血管的直徑和數(shù)量將相應(yīng)增加，毛細(xì)血管擴(kuò)張，并且乳腺癌組織中促血管生長(zhǎng)因子分泌增加，當(dāng)化療藥物的應(yīng)用后，腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性增加，使血管生長(zhǎng)因子合成和分泌減少，中病變會(huì)發(fā)生變性和壞死，血管大量萎縮和閉塞，滋養(yǎng)性血管萎縮，病灶內(nèi)血液供應(yīng)減少，腫瘤中的血流信號(hào)減少或消失。

目前尚未有研究將彩色多普勒超聲血流信號(hào)及聲像特征變化綜合用于評(píng)價(jià)乳腺癌患者的新輔助化療療效，本研究創(chuàng)新性地使用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)乳腺癌患者輔助性化療前后腫瘤形態(tài)、病灶內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)變化及聲像特征提供客觀參數(shù)，分析其診斷價(jià)值，可以指導(dǎo)臨床治療具有研究意義。但本研究有一定的局限性：樣本數(shù)較少；研究對(duì)象僅是醫(yī)院中的患者，代表性不強(qiáng)，這將使結(jié)果產(chǎn)生偏差。在下一步研究中，需要加大樣本量進(jìn)一步補(bǔ)充和完善數(shù)據(jù)。

綜上所述，，彩色多普勒超聲可以從病灶大小、血流分級(jí)、聲像特征變化3個(gè)方面評(píng)估乳腺癌術(shù)前輔助性化療效果，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有一定價(jià)值。