床旁超聲對社區獲得性肺炎老年患者的診斷價值

熊天波，寧 燕，陳瑜莉，王 娟，張成輝

重慶市大足區人民醫院1超聲科，2呼吸與危重癥科，重慶402360

社區獲得性肺炎是指在醫院外獲得的感染性肺實質，具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎，發病率和死亡率均較高，及時診斷和有效的抗感染治療是社區獲得性肺炎治療和管理的重要組成部分［1-2］。影像學檢查是肺炎早期診斷的重要方式，由于床旁胸部X光片不靈敏，存在諸如放射線損傷，危重患者轉運風險高以及傳染性疾病容易交叉感染的等問題，限制其應用［3］。因為超聲檢查比胸片和CT更安全、更方便，可以在床旁、即時、無創地進行，已經在重癥監護醫學領域逐漸普及和應用［4］，其原理是對病理情況下肺內氣液比變化所產生的超聲圖像進行分析和診斷。肺部超聲診斷在成人肺炎的準確性和應用價值已經研究證實和肯定［5］。但關于肺超聲評分用于早期評估重癥肺炎嚴重程度和預后方面的結論尚不明確，且目前關于肺部超聲檢查研究對象是成人或兒童，缺少對老年患者單獨的研究。在疾病早期客觀準確地評估患者的病情，及時采取有效的治療措施，有助于提高醫療質量，降低死亡率。本研究主要探討床旁超聲檢查對于診斷社區獲得性肺炎患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市大足區人民醫院2019年8月～2020年6月收治的120例肺部感染患者作為感染組，選取60例健康志愿者作為對照組。納入標準：患者年齡65～85歲；社區獲得性肺炎診斷標準參考《2016版中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［6］中的標準；患者主要表現為發熱、咳嗽、喘鳴、呼吸困難、肺部干濕啰音等表現；健康志愿者為體檢無肺部基礎疾病的體檢者。排除標準：肺癌；肺結核；肺纖維化；心力衰竭；急性心肌梗死；胸廓畸形或胸廓其他疾病。感染組和對照組的年齡、身高、體質量等一般資料相比較，差異無統計學意義，有較好的均衡性和可比性（P>0.05，表1）。研究標書及相關材料在經醫學倫理委員會研究決定病發文后實施，本研究在實施前與患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組研究對象的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups［n(%)］

1.2 肺部超聲檢查及評分標準

所有手術均由同一位受過重癥監護超聲培訓和認證的醫師完成，使用LOGIQ便攜式超聲系統（GE），2～7 MHz寬帶弧形探頭，患者仰臥位，第2對和第5對雙側鎖骨中線肋間隙和腋前后線上同一水平位置共12個區域進行肺部超聲檢查，并保存視頻數據用于肺通氣超聲評分。

肺部超聲評分標準［4］：A線征象為超聲檢查發現肺滑動征及A線或孤立的B線（數量<3根）；肺組織中等程度的含氣量減少：超聲檢查發現多數量且間隔清楚的線條，間隔≤7 mm，B線征象，當間隔距離≤3 mm則為嚴重的B線征象；肺部實變超聲征象：出現類似肝樣組織結構及支氣管充氣征和（或）合并胸腔積液。降雙肺部分為12個區域，每個區域選擇通氣最差值，A線征象＝0分，常規B線征象=1分，重度B線征象=2分，肺部實變超聲征象=3分，每一個區域的得分相加累積總分為肺部超聲評分。

臨床肺部感染評分（CPIS）［5］：主要包括體溫、白細胞計數、24 h分泌物的量及性狀、氧合指數、X線胸片浸潤影、細菌培養情況，評分越高表示患者肺部感染癥狀越嚴重。

1.3 統計學分析

采用SPSS21.0軟件進行數據處理。本研究中患者年齡、身高、體質量等計量指標經正態分布檢驗，均符合近似正態分布或正態分布，以均數±標準差表示；計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；繪制ROC曲線并計算曲線下面積AUC值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組和對照組的超聲征象比較

感染組的A線征象、B線征象、肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05，表2）。

表2 感染組和對照組的超聲征象比較Tab.2 Comparison of ultrasound signs between infection group and control group［n(%)］

2.2 不同感染病情患者超聲征象比較

CPIS評分>6分的感染組患者的肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均顯著高于CPIS評分≤6分的患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；CPIS評分>6分的感染組患者的A線征象、B線征象與CPIS評分≤6分的患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 不同感染病情患者超聲征象比較Tab.3 Comparison of ultrasound signs in patients with different infectious diseases［n(%)］

2.3 不同預后結局患者超聲征象比較

死亡組患者的B線征象、肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均顯著高于存活患者，差異具有統計學意義（P<0.05，表4）。

表4 不同預后結局患者超聲征象比較Tab.4 Comparison of ultrasound signs in patients with different prognosis outcomes［n(%)］

2.5 肺部超聲診斷肺部感染的價值

分別繪制ROC曲線，A線征象、B線征象、肺實變征象檢出率及肺部超聲評分診斷肺部感染的價值顯示（表5），肺部超聲評分診斷肺部感染的敏感度為89.87%，特異性為83.36%，漏診率為10.13%，誤診率為16.64%，ROC曲線下面積AUC值為0.913（表5、圖1～2）。

圖1 左下肺孤立B線（A）、右下肺重度B線（B）及左肺實變伴有胸腔積液（C）的影像學表現Fig.1 Imaging of isolated left lower lung (A),severe right lower lung (B) and left lung solid transformation with pleural effusion(C).

表5 肺部超聲診斷肺部感染的價值Tab.5 The value of lung ultrasound in diagnosing pulmonary infection

3 討論

老年人或因慢性肺部疾病和呼吸防御系統顯著退化，白細胞吞噬能力會因高血糖而顯著降低，營養不良導致全身免疫系統防御能力顯著減弱，患社區獲得性肺炎的風險高于一般人群，這類老年人發生社區獲得性肺炎后，往往伴隨著原有疾病的惡化或身體機能的迅速下降，出現意識障礙、食欲不振、明顯乏力、虛弱。肺炎的臨床表現有時不典型，就診時往往無法完成直立胸部X線檢查，需要進行床邊超聲檢查［7-9］。重癥肺炎常擴散至肺表面，多級肺部超聲掃描可觀察不同深度肺組織的變化。重癥肺炎情況嚴重，患者的肺泡和支氣管充滿或部分充滿炎癥引起的各種滲出液，嚴重影響肺部的自然呼吸活動［10］。聲像顯示如下：B線增多；肺實變/肺不張，在肺實變期，肺內氣體反射不同程度消失，表現為不同部位、不同范圍的“肝樣”回聲區；部分患者可見胸腔積液［11-13］。

圖2 A線征象、B線征象、肺實變征象檢出率診斷肺部感染的ROC曲線Fig.2 ROC curve for the detection rate of A-line signs,B-line signs,and lung consolidation signs for the diagnosis of lung infection.

圖3 肺部超聲評分診斷肺部感染的ROC曲線Fig.3 ROC curve of lung ultrasound scoring for diagnosis of lung infection.

本研究選取的12個肺分區總分36分的肺超聲評分是目前評價肺水和肺通氣面積的比較全面和充分的評分方法。肺部超聲檢查和肺部可在患者入院后幾分鐘內完成，評分可以及時獲得肺通氣狀態和疾病性質等有用信息，基于肺部病理變化的不均勻特征，多個肺部超聲征象同時存在，肺部疾病越嚴重，肺超聲評分越高［14-16］。本研究結果顯示，感染組的A線征象、B線征象、肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。由于社區獲得性肺炎患者肺組織中液體量增加，肺氣與水的比例降低。聲束穿過由胸膜下間質增厚和周圍含氣肺泡組成的混合區，反射該區和來回運動產生的超聲波束，聲像從胸膜線的彗尾狀強回聲束開始，無衰減地延伸到屏幕邊緣，回聲強度隨著呼吸運動而增加，隨著病情的發展，肺的肺泡和間質充滿炎性滲出液，幾乎沒有氣體，肺實變征象明顯，并且患者炎癥增加，引起的肺野滲出程度不同，患者肺部超聲可表現為多種征象并存的異常聲像。

肺部超聲評分可以評估肺炎患者肺通氣面積的變化和疾病的嚴重程度，可以有效預測患者的預后和死亡率［17-18］。本研究中CPIS評分>6分的感染組患者的肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均顯著高于CPIS評分≤6分的患者（P<0.05）。死亡組患者的B線征象、肺實變征象檢出率及肺部超聲評分均高于存活患者（P<0.05）。分析是CPIS評分>6分患者和死亡病例病情較重，肺毛細血管通透性增加和肺動脈靜水壓增加等病理生理變化導致肺滲出增加、氧合不良和呼吸衰竭率高。可見肺實變征象檢出率及肺部超聲評分與肺炎的嚴重程度密切相關，肺部病變可在疾病早期及時獲取。因此對于患有重癥感染患者應及時進行床旁肺部超聲檢查，警惕低氧血癥和呼吸衰竭的可能，為臨床搶救提供指導。同時，鑒于臨床實踐中未能脫離呼吸機的患者并不多，床邊超聲可作為離線評估的工具，超聲檢查后，可以了解肺部B線等情況，及時了解氧合狀態，及時采取有效治療方案［19-20］。本研究中肺部超聲評分診斷肺部感染的敏感度為89.87%，特異性為83.36%，漏診率為10.13%，誤診率為16.64%。診斷漏診的主要原因可能是肺部特殊的解剖位置，有病變被覆蓋，難以檢出；炎癥不涉及胸膜和胸膜下等。因此，在超聲檢查期間，應指導患者盡可能抬起肩胛骨，以擴大肋間隙并增加上肺野的顯示面積;增加炎癥敏感指標的檢測，盡早發現炎癥。

本研究選擇研究對象為老年患者，有一定的針對性，也是本文的創新之處。與傳統超聲成像相比，床旁超聲成像更加靈活，對于行動不便和重癥患者具有重要的臨床價值，可以應用于重癥疾病的臨床診斷，圖像更清晰，為醫生準確診斷提供了依據。但本研究也存在一定的局限性：研究未與重癥感染性肺炎、肺出血、肺不張等其他肺部疾病進行比較，為單中心研究，樣本量小，還需要進一步深入研究，明確不同肺部疾病的超聲影像特點，為診斷和鑒別診斷提供更有價值的臨床參考。

綜上所述，床邊超聲檢查對社區獲得性肺炎的診斷和病情判斷具有較高的臨床價值。能及時反映患者肺部實質或非實質性病變，對患者病情有更清晰的把握。