大于等于80歲的老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素

譚秀娟，李志藝，葛鳳敏，顧曉霞，卓海珍

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江524001

隨著人類生活水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們的壽命和對醫(yī)療保健的需求逐漸增加，老年髖部骨折后行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者也在增加［1-2］。骨折患者經(jīng)常遭受創(chuàng)傷、疼痛、出血和制動，引發(fā)一連串的炎癥和分解代謝過程，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥［3］，甚至引起短期內(nèi)死亡［4］。雖然已有許多研究術(shù)后死亡率的文獻(xiàn)報道［5-6］，有研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)術(shù)后第1年死亡率為26.9%～35.7%［7］，但這些研究大多局限于65歲以上患者，且這些研究中并未充分分析死亡率與麻醉方式、手術(shù)方式、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分和住院時間等因素之間的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，我國近3.2億人年齡超過65歲［8］，髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者年齡也在不斷增加；最近有研究指出，老年人的定義應(yīng)為75歲以上，應(yīng)在這個年齡段進(jìn)行調(diào)查死亡率和影響因素［9］。因此，本研究旨在分析和評估高齡患者（≥80歲）術(shù)后死亡率和相關(guān)危險因素，以指導(dǎo)手術(shù)和麻醉醫(yī)生制定策略，從而最大限度地降低高齡患者的死亡風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月在我院行手術(shù)治療的髖部骨折患者204例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為一側(cè)髖部（包括股骨頸和股骨粗隆間）骨折（圖1～2）；行內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者；骨折前可自由行走；有完整的臨床資料和隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；既往有骨折手術(shù)史者；嚴(yán)重暴力外傷，如高處墜落、車禍等。

圖1 股骨頸骨折Fig.1 Fracture of neck of femur.

204例患者中，男性72例，女性132例；<85歲111例，≥85 歲93 例；股骨頸骨折104 例，轉(zhuǎn)子間骨折100例；行內(nèi)固定術(shù)155例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)49例；全身麻醉124例，局部麻醉80例；ASA評分Ⅰ級或Ⅱ級163例，Ⅲ級或Ⅳ級41例；受傷到手術(shù)時間3.31±1.85 d，其中≤48 h 122例，>48 h 82例。術(shù)后1年內(nèi)，共有82例患者死亡，死亡率為40.2%（82/204）。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均已簽署知情同意書。

圖2 股骨粗隆骨折Fig.2 Femoral intertrochanteric fracture.

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷的方式，收集患者的相關(guān)信息。一般資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、醫(yī)療保險模式；術(shù)前合并疾病：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能異常、惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病等；臨床資料：骨折類型、ASA評分；治療信息：骨折至手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、住院時間；實驗室檢查：術(shù)前血清血紅蛋白、白蛋白、血鈣。術(shù)后1年內(nèi)通過電話、門診復(fù)查等多種方式對患者進(jìn)行隨訪，記錄死亡者的死亡時間和死亡原因。

1.2.2 術(shù)前ASA評分分級［10］Ⅰ級：健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病；Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病；Ⅲ級：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級：病情危篤，生命難以維持的瀕死狀態(tài)。

1.2.3 多因素回歸變量賦值 以高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別（賦值：男性=1，女性=2）、年齡（賦值：<85歲=1，≥85歲=2）、BMI（賦值：<24=0，≥24=1）、醫(yī)療保險模式（賦值：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保=1，農(nóng)村合作醫(yī)療=2）、術(shù)前合并疾病數(shù)量（賦值：≤2種=1，>2種=2）、骨折類型（賦值：股骨頸骨折=1，轉(zhuǎn)子間骨折=2）、骨折至手術(shù)時間（賦值：<48 h=1，≥48 h=2）、手術(shù)方式（賦值：內(nèi)固定=1，人工關(guān)節(jié)置換=2）、麻醉方式（賦值：全身麻醉=1，局部麻醉=2）、術(shù)前血紅蛋白水平（賦值：<120 g/L=1，≥120 g/L=2）、術(shù)前白蛋白水平（賦值：<35 g/L=1，≥35 g/L=2）、術(shù)前血鈣水平（賦值：<2.25 mmol/L=1，≥2.25 mmol/L=2）、住院天數(shù)（賦值：<10 d=1，≥10 d=2）為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸。1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較行秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）來表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用非參數(shù)logistic 回歸模型探討老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

不同年齡、術(shù)前合并疾病數(shù)量、ASA評分和術(shù)前血清白蛋白水平的高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同性別、BMI、醫(yī)療保險模式、骨折類型、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前血鈣水平和住院時間的高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險因素的單因素分析結(jié)果Tab.1 Univariate analysis of risk factors for death in elderly patients with hip fracture at 1 year after operation(n=204)

2.2 多因素分析

年齡≥85歲、術(shù)前合并疾病數(shù)量>2種、ASA評分以及術(shù)前白蛋白水平<35 g/L是高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素（P<0.05，表2）。

表2 高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險因素的多因素分析結(jié)果Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for death in elderly patients with hip fracture at 1 year after operation

3 討論

65歲以上患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后第1年死亡率為26.9%～35.7%［5-7］，75歲以上患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后第1年死亡率提高至40%［11］。本研究的結(jié)果為40.2%（82/204），明顯高于既往的文獻(xiàn)報道，可能與本研究的研究對象為高齡老年患者（年齡≥80歲）有關(guān)。影響老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的因素較多，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前合并疾病數(shù)量、ASA評分和術(shù)前白蛋白水平是術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。

隨著年齡的增長，老年人全身組織器官開始退化，身體機能衰退，生理儲備能力和免疫力下降，對骨折創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)耐受能力差，當(dāng)應(yīng)激超過了機體所能承受的負(fù)擔(dān)，就會引起器官功能衰竭，尤其高齡患者常衰弱且合并多種疾病，術(shù)后死亡的風(fēng)險升高［12-13］。但也有學(xué)者在校正了合并癥的差異之后，認(rèn)為髖部骨折患者的年齡與術(shù)后死亡風(fēng)險無關(guān)［14］。本研究在校正了性別、術(shù)前合并疾病、骨折部位、麻醉方式等因素后，年齡增大仍然是術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立影響因素，80歲以上患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后死亡率顯著增加,提示應(yīng)加強高齡患者圍術(shù)期管理，進(jìn)行多學(xué)科綜合評估和優(yōu)化，以改善臨床預(yù)后。

根據(jù)文獻(xiàn)報道，超過70%的老年髖部骨折患者合并1 種及以上的慢性疾病，而合并2 種慢性疾病者約占40%［15］。骨折所帶來的創(chuàng)傷，會加重各種合并疾病，造成治療更加困難［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于術(shù)前合并疾病不足2種的患者，術(shù)前合并疾病>2種的患者術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險要高出44.1%。因此，如果術(shù)前能及時發(fā)現(xiàn)合并疾病，并予以及時干預(yù)，有助于術(shù)后患者的康復(fù)，以及降低死亡率。

ASA評分根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等因素對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，已被廣泛應(yīng)用于評估手術(shù)風(fēng)險。已有文獻(xiàn)報道，髖部骨折患者術(shù)前ASA評分與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)關(guān)系［17］，對評估術(shù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值［18］。有研究支持ASA評分高的髖關(guān)節(jié)骨折患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后死亡率高［19-20］；而也有研究未發(fā)現(xiàn)ASA評分Ⅲ～Ⅳ級的髖關(guān)節(jié)骨折患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后死亡率高于ASA評分Ⅰ～Ⅱ級的患者［11］。本研究中，術(shù)前ASA評分為Ⅰ～Ⅱ級的患者術(shù)后1 年內(nèi)死亡率為34.4%，而ASA評分為Ⅲ～Ⅳ級的患者高達(dá)63.4%。在校正各種混雜因素后，ASA評分Ⅲ～Ⅳ級是高齡髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素，與李紹光等［21］的報道一致。此結(jié)論強化了本研究的觀點，即80歲以上的患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)后死亡率年齡是重要的危險因素，但也取決于ASA和合并癥。

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致肌肉萎縮和虛弱、活動能力和免疫反應(yīng)受損、進(jìn)而增加肺部并發(fā)癥和壓瘡風(fēng)險及術(shù)后死亡率。白蛋白是評估患者營養(yǎng)狀況的常用臨床指標(biāo)。有研究將1004例老年髖部骨折患者根據(jù)1年內(nèi)是否存活分為存活組和死亡組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組患者術(shù)前白蛋白水平顯著低于存活組［22］。有文獻(xiàn)根據(jù)術(shù)前白蛋白水平將患者分為營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)正常組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)正常組相比，營養(yǎng)不良組患者術(shù)后死亡率更高［23］。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥（<35 g/L）是高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。因此，在圍手術(shù)期應(yīng)對高齡老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，及時篩查營養(yǎng)不良并及時加強管理，對提高患者術(shù)后生存率具有重要意義。

綜上所述，高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率較高。年齡、術(shù)前合并疾病數(shù)量、ASA評分、術(shù)前白蛋白水平是高齡老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。對于80歲以上高齡患者行髖部骨折手術(shù)時，因根據(jù)患者的病情和術(shù)前合并癥選擇對患者影響小的手術(shù)類型和麻醉方法，以減少患者的術(shù)后死亡率。