頸動脈彩超結合脂蛋白相關磷脂酶A2水平對冠心病高危人群的預測價值

張成輝，張 瑜，胡 珊

重慶市大足區人民醫院超聲科，重慶402360

冠心病主要病理生理變化是由于動脈粥樣硬化過程導致冠狀動脈器質性狹窄或阻塞引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血、缺氧或發生梗死［1］。冠心病高危人群指有高血壓、高血脂、糖尿病等代謝綜合征人群或心理精神疾患但未臨床確診為冠心病的人群，對高危人群實行防控、針對高危人群自身所處的危險因素通過合理的綜合干預措施控制其危險因素對降低冠心病發病率意義重大［2］。彩超具有操作流程簡單與無創傷等優勢，能夠反映頸動脈粥樣硬化程度，有助于提升早期診斷效果。Lp-PLA2屬于磷脂酶A2超家族成員之一，一般是淋巴細胞與巨噬細胞合成，其分泌過程中同炎癥介質調節狀況具有相關性，目前證實冠心病患者體內Lp-PLA2濃度升高，是冠心病發生的重要危險因子之一，但是目前彩超聯合Lp-PLA2進行冠心病高危人群篩查應用報道較為少見［3］；同時，目前臨床對于冠心病高危人群篩查的指標選擇較多，缺乏統一標準。本研究分析了頸動脈彩超聯合血清脂蛋白相關磷脂酶A2在冠心病高危人群中篩查中的作用，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2021年1月在我院就診的冠心病高危人群300例，納入標準：有高血壓、血脂紊亂、肥胖、糖尿病等冠心病高危因素；自述有胸悶、氣促等臨床癥狀；在我院接受頸動脈彩超、冠脈造影檢查；受試者及家屬知情同意。排除標準：有肝腎等臟器功能障礙、血液系統疾病、免疫系統疾病等；有精神疾病史者；有心臟手術史者。300例患者中，男性173例，女性127例，年齡49～74歲（59.82±9.32歲）。經冠脈造影檢查確診冠心病患者73例，冠心病發生率為24.33%；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。本次研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 冠心病和非冠心病患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between CHD and non-CHD patients

1.2 頸動脈彩超檢查

采用Sequoia-C512彩色超聲儀器(西門子)開展檢查，探頭頻率5～10 MHz，患者采取仰臥位，按照頜下角、鎖骨上角、枕后角和胸鎖乳突肌前緣順序進行檢查，包括縱斷面檢查和橫斷面檢查。其中常規超聲主要對血管的內徑、斑塊的情況以及內膜中層厚度等進行測量。采用CDFI對動脈的血流方向以及血流曲線形態為臨床提供動脈的血流參數。

1.3 冠脈造影檢查

采用Philips Integris CV-12型造影機，股動脈穿刺插入6F冠脈造影導管，開展左右冠狀動脈造影，使用非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/mL），選擇6個體位對左冠狀動脈進行投照，選擇2個體位對右冠狀動脈進行投照，將6F造影導管直徑作為基準，由2名醫師對造影圖像進行獨立評價，顯示直徑最狹窄的投照角度作為狹窄程度判斷的依據，然后對左右冠狀動脈及主要分支血管內徑做定量分析，如果意見不一致要對原始圖像進行查看，直到達成一致。

1.4 血清Lp-PLA2檢查

抽取患者空腹靜脈血3 mL以2000 r/min離心30 min后分離血清，采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法測定Lp-PLA2水平，試劑盒均由上海胡尚生物科技有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴格操作執行。

1.5 統計學分析

分析采用SPSS22.0軟件，中膜厚度等計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；預測價值采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病和非冠心病患者頸動脈彩超、血清Lp-PLA2比較

冠心病患者頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2明顯高于非冠心病患者（P<0.05，表2）。

表2 冠心病和非冠心病患者頸動脈彩超、血清Lp-PLA2比較Tab.2 Comparison of carotid ultrasound and serum Lp-PLA2 in patients with and without CHD

2.2 冠心病單支和多支病變患者頸動脈彩超、血清Lp-PLA2比較

冠心病多支病變患者頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2明顯高于單支病變患者（P<0.05，表3）。

表3 冠心病單支和多支病變患者頸動脈彩超、血清Lp-PLA2比較Tab.3 Comparison of carotid ultrasound and serum Lp-PLA2 in patients with single-vessel and multi-vessel coronary heart disease

2.3 頸動脈彩超、血清Lp-PLA2預測冠心病的價值

頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2 預測冠心病的ROC曲線下面積分別為0.779、0.630和0.692（P<0.05），聯合預測冠心病的ROC曲線下面積為0.821（P<0.05），診斷敏感度和特異性分別為80.00%和78.50%（圖1）。

圖1 頸動脈彩超、血清Lp-PLA2預測冠心病的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of carotid artery ultrasound and serum Lp-PLA2 in predicting coronary heart disease

2.4 頸動脈彩超、血清Lp-PLA2預測多支病變的價值

頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2預測冠心病多支病變的ROC曲線下面積分別為0.833、0.6542和0.767（P<0.05），聯合預測冠心病多支病變的ROC曲線下面積為0.894（P<0.05），診斷敏感度和特異性分別為92.00%和82.50%（圖2）。

圖2 頸動脈彩超、血清Lp-PLA2預測冠心病多支病變的ROC曲線圖Fig.2 ROC curves of carotid artery ultrasound and serum Lp-PLA2 in predicting multi-vessel coronary heart disease.

3 討論

冠心病的早期診斷和治療干預可有效改善患者預后，提高患者生活質量，防止突發不良心血管事件［4］。越來越多的研究開始早期篩查缺血性腦血管病以及探討動脈粥樣硬化斑塊形成以及破裂同腦血管病發生的關系，通過早期篩查高風險人群為臨床提供防治指導意見。血管造影一直是臨床診斷的金標準，但是價格較高，而且具有危險性，因此作為早期篩查工具并不合適［5］。近年來隨著頸部彩超的普及可以發揮超聲的無創性、低成本特點，而且能夠對血管管腔狹窄程度與動脈內膜厚度進行評價，因此對缺血性腦卒中的防治可以提供重要的評判依據［6-7］。

研究顯示，在動脈粥樣硬化發的早期主要是表現出脂紋改變，脂紋的形成是巨噬細胞含有脂質泡沫形成，目的是為了適應內膜增厚，纖維斑塊為平滑肌細胞與膠原纖維結締組織共同組成，隨著動脈逐漸擴張為了適應斑塊的增大表現出覆蓋在內膜層的脂紋向血管腔內突出，最終導致斑塊逐漸增大中間部位缺血，血流作用下斑塊表面可能出現斷裂，斑塊內會形成出血或者血栓［8-11］。頸動脈中度狹窄會導致血流動力學改變，狹窄部位血流加速，遠端形成病理性禍流，重度狹窄則近段血流速度減低，遠端出現湍流或混雜血流信號，血管閉塞時則無血流信號［12-14］。近年來有學者報道內中膜厚度同缺血性腦血管病的發生密切相關，因此監測內中膜厚度變化對于評估患者病變嚴重性與預后具有重要意義，內中膜厚度每增加1 mm會導致卒中風險增加13%～18%［15］。彩照中內中膜厚度表現為深部血管壁的“雙線樣”回聲，兩條回聲線的距離即內膜-中膜厚度，內中膜厚度增厚為脈粥樣硬化斑塊形成的早期表現［16］。

血清Lp-PLA2水平明顯高于穩定組，該因子屬于磷脂酶家族成員，其升高的主要原因是通過水解氧化低密度脂蛋白的氧化磷脂形成溶血卵磷脂與氧化游離脂肪酸，均可以促進粘附分子與細胞因子表達，促進了單核細胞朝向管腔的內膜發生集聚，形成巨噬細胞后吞噬氧化低密度脂蛋白變為泡沫細胞，促進了斑塊形成；另一方面該因子通過代謝形成嚴重介質包括血小板源生長因子等物質，形成由Lp-PLA2介導的炎癥傳導通路，促進了粥樣硬化進展［17-20］。研究還證實可以介導細胞因子表達基質金屬蛋白酶，降解纖維帽平滑肌細胞與膠原基質，造成斑塊易破裂，引發心血管事件發生［21-23］。本研究納入觀察人群中經冠脈造影檢查確診冠心病患者73例，冠心病發生率為24.33%，冠心病患者頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2明顯高于非冠心病患者，提示頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2在冠心病患者中發病率更高。

本研究還發現冠心病多支病變患者頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2明顯高于單支病變患者，提示頸動脈中膜厚度、頸動脈斑塊比例、血清Lp-PLA2對于冠脈病變單支和多支存在差異，有助于協助臨床進行判斷。繪制ROC曲線發現頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2 預測冠心病敏感度和特異性分別為80.00%和78.50%，頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2預測冠心病多支病變的敏感度和特異性分別為92.00%和82.50%，提示采用頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2對于預測冠心病發生以及評價多支病變具有一定價值。本研究分析了頸動脈中膜厚度、斑塊、Lp-PLA2在冠心病高危人群中的篩查作用，其與冠狀動脈造影術相比較具有早期、方便、安全、無創、可重復、價格低等優點，更易被患者接受及廣泛推廣，有助于對存在多種危險因素的患者提供早期病變的證據。但受限于時間等因素，且本研究樣本例數偏少，可能影響部分結果，所獲資料和結論有待進一步論證。

綜上所述，頸動脈彩超聯合血清Lp-PLA2在冠心病高危人群篩查中有較好的應用價值，在診斷冠心病及多支病變中價值較高。