肺非黏液型微小浸潤性腺癌309例臨床病理及預后分析

劉 偉，王曉江，王健超，鐘禮花，朱偉峰，林麗燕，陳 剛

2011年國際肺腺癌新分類提出了原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微小浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)的概念[1-2]。WHO(2015)肺腫瘤分類[3]亦采用了此概念，目前國內病理學界已廣泛采用該分類標準，但目前國內對于肺非黏液型MIA的臨床、影像學特征，最佳手術治療方式以及患者預后等情況尚缺乏大樣本回顧性分析。本文回顧性分析309例肺非黏液型MIA的臨床特征、影像學特點、病理學改變、手術方式及預后情況；并行CD34和TUBB3免疫組化染色，以了解兩者在輔助判斷早期浸潤中的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集福建省腫瘤醫院2011年11月～2020年4月經病理確診且臨床資料完整的肺非黏液型MIA 309例。納入標準：符合2011年國際肺腺癌新分類及WHO(2015)肺腫瘤分類中肺非黏液型MIA標準：腫瘤以貼壁生長方式為主，最大浸潤灶<5 mm，且無淋巴管、血管侵犯、肺泡腔內播散(spread through air spaces, STAS)、胸膜侵犯以及腫瘤壞死[1-8]。

1.2 方法手術標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察形態學特征。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用一抗CD34(鼠單抗，克隆號QBEnd/10)、TUBB3(鼠單抗，克隆號TUJ1)均購自福州邁新公司。EnVision試劑盒購自福州邁新公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點309例肺非黏液型MIA中，男女比為1 ∶2，中位年齡54歲(25～75歲)，≥60歲者111例(35.9%)，<60歲者198例(64.1%)。因咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀就診而發現腫瘤者48例(15.5%)，余261例患者(84.5%)因體檢或其他原因行肺部CT檢查時發現；僅8例(2.6%)患者CEA輕度升高(均<10 ng/mL，參考值<5 ng/mL)。有吸煙史者25例(8.1%)，非吸煙患者284例(91.9%)。

2.2 影像學特征在309例肺非黏液型MIA中，CT均表現為周圍型腫物，腫瘤位于左肺者124例(40.1%)，右肺者168例(54.4%)，雙肺者17例(5.5%)；單發病變者212例(68.6%)，多發病變97例(31.4%)；腫瘤最大徑0.5～3.0 cm，中位直徑1.0 cm，均為磨玻璃病變(ground-glass opacity, GGO)，其中單純型169例(54.7%)，混合型140例(45.3%，其中138例病變中的實性成分直徑<5 mm，僅2例>5 mm)；有毛刺或胸膜牽拉影像學表現者48例(15.5%)。

2.3 病理特征本組309例肺MIA均為非黏液型，腫瘤最大徑均<3.0 cm，大體表現為灰紅色腫物，質地較周圍肺組織稍韌，部分可見灰白色質韌區域(基本對應微小浸潤灶)，邊界欠清。鏡下均存在AIS病變基礎，微小浸潤灶可以為單個，也可為多個，最大浸潤灶均<5 mm(圖1)。浸潤性成分中腺泡狀結構最常見，小部分病例含有乳頭狀結構(圖2)及纖維間質中出現單個、條索狀、巢狀排列的腫瘤細胞(圖3)，無微乳頭狀癌、實性腺癌、膠樣癌、黏液癌、腸型腺癌以及胎兒型腺癌成分。所有病例均無淋巴管、血管、STAS、胸膜侵犯及腫瘤壞死。

圖1 MIA低倍鏡下，AIS成分肺泡結構存在，浸潤灶中結構紊亂，密度增加 圖2 高倍鏡下浸潤灶中腺體結構紊亂，癌細胞呈復層、假復層排列，細胞核染色質深，核質比大，異型明顯，可見核仁、核分裂 圖3 纖維間質中可見癌細胞巢，伴周圍纖維反應 圖4 浸潤灶中癌巢周CD34染色明顯減少，間質中的血管陽性，EnVision兩步法 圖5 浸潤灶癌巢周圍CD34染色大部分消失，間質中血管陽性，EnVision兩步法 圖6 浸潤灶的癌細胞TUBB3陽性，而腫瘤中的AIS成分陰性，EnVision兩步法 圖7 浸潤灶的癌細胞TUBB3胞質陽性，EnVision兩步法

2.4 肺非黏液型MIA中CD34和TUBB3的表達本組309例肺非黏液型MIA中，88例行CD34和TUBB3免疫組化檢測。CD34免疫組化結果顯示：正常肺組織及非浸潤成分[非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、AIS]中，肺泡壁中的毛細血管及基膜呈陽性，勾勒出肺泡壁的基本結構，肺泡壁完整；而肺非黏液型MIA浸潤灶中的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，部分癌巢周陰性(圖4、5)。TUBB3免疫組化結果顯示：正常肺組織中肺泡上皮細胞及非浸潤成分(AAH、AIS)腫瘤細胞均陰性，58例(65.9%)肺非黏液型MIA浸潤灶癌細胞胞質呈陽性(圖6、7)。

2.5 治療及預后309例肺非黏液型MIA中，196例(63.4%)行肺楔形切除術(其中118例合并淋巴結清掃)，113例(36.6%)行肺葉切除術+淋巴結清掃，所有病例的清掃淋巴結經病理檢查均未見轉移癌。所有患者術后均未行放、化療。隨訪時間3～101個月，中位隨訪時間33個月，平均36個月，僅1例患者術后24個月同側肺葉復發，復發病灶再次行手術切除，病理示浸潤性腺癌，其余病例均無復發、轉移。復發病例首次手術中的微小浸潤灶中可見腺泡結構及乳頭結構，部分癌細胞核質比較大，染色質粗，可見明顯核仁。

3 討論

2011年國際多學科肺腺癌分類與WHO(2015)肺腫瘤分類基本一致，最主要的亮點是廢除了細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)的概念，提出了AIS和MIA的概念，并進行了詳細的定義。將腫瘤細胞以貼壁方式沿肺泡壁生長，取代了原有肺泡上皮，且沒有間質、胸膜及淋巴脈管浸潤的BAC定義為AIS[1-8]。AIS通常為單發、局限性病灶，肺泡間隔可能會因纖維增生而增寬，但無腫瘤細胞浸潤。MIA的定義是當AIS病變的基礎上出現浸潤灶，任何浸潤灶范圍均≤5 mm，則稱之為MIA。由于穿刺活檢標本局限，無法評價腫瘤的整體情況，因此在穿刺活檢中不可以作出MIA的病理診斷。

在臨床方面，傳統觀點認為肺腺癌男性多于女性，且與吸煙密切相關。本組309例肺非黏液型MIA中，女性患者顯著多于男性(男女比為1 ∶2)，非吸煙患者顯著高于吸煙患者(91.9%vs8.1%，P<0.01)，這與以往情況顯著不同；且在103例男性患者中，非吸煙者亦顯著多于吸煙者(75.7%vs24.3%，P<0.01)。其次，患者發病年齡相對較年輕，60歲以下患者顯著多于60歲以上者(約2 ∶1)。臨床表現方面，因咳嗽、咳痰、胸悶等臨床癥狀就診發現病變者僅占15.5%；僅有2.6%患者CEA輕度升高(均<10 ng/mL)。以上研究提示，與傳統肺浸潤性腺癌不同，肺非黏液型MIA更常發生于60歲以下的較年輕人群，女性多于男性，發病更為隱匿，多數患者無相關臨床癥狀，肺部CT檢查是發現肺非黏液型MIA的最佳手段，而CEA檢測敏感性低，并不能作為提示肺部早癌的可靠指標。

影像學方面，所有病例CT均表現為周圍型腫物，位于右肺者多于左肺，少量患者(5.5%)為雙肺多發病變；31.4%患者為多發性病變；腫瘤最大徑0.5～3.0 cm，單純型GGO占54.7%，混合型GGO占45.3%，伴有毛刺或胸膜牽影像學表現者15.5%。以上研究顯示，腫瘤直徑超過3 cm的GGO病變提示可能已達到浸潤性腺癌的診斷標準；混合型GGO中的實性成分，提示為浸潤灶的可能性大，且一般直徑<5 mm，出現毛刺或胸膜牽拉亦提示有浸潤灶存在。另外，若腫瘤CT表現為完全性高密度實性結節而非GGO表現，則基本可以排除MIA、AIS等病變。CT檢查不但是發現肺部早癌的重要檢查方法，而且其影像學表現與病理學診斷有很好的相關性和一致性，可為臨床術前決定手術方式提供依據。另外，在冷凍病理診斷中，由于肺部早癌標本含有氣體，質地偏軟，尤其是純GGO，加之部分新鮮標本可能還存在術中人工擠壓、燒灼等現象，導致冷凍制片的質量往往會受到影響，切片質量不佳，鏡下組織學形態“失真”，容易導致術中冷凍診斷不足或過度診斷等情況。冷凍診斷中病理醫師可以結合CT影像學表現，有助于提高術中冷凍診斷的準確性。

在病理學方面，標本大體表現為灰紅色腫物，質地較周圍肺組織稍韌，部分病例可見灰白色質地韌區域(基本對應微小浸潤灶)，邊界欠清，這與普通浸潤性腺癌灰白色質地韌、放射狀瘢痕樣的切面表現明顯不同。鏡下均存在AIS病變基礎，微小浸潤灶可以為單個，也可為多個，最大浸潤灶均<5 mm。當有多個浸潤灶或浸潤灶大小不好估算時，有學者提出可以采用將浸潤成分所占比例乘以腫瘤最大徑，若結果<5 mm，則仍然歸為MIA。目前對于MIA定義中，除最大浸潤灶直徑<5 mm外，必須無淋巴管、血管、STAS、胸膜侵犯以及腫瘤壞死。在臨床病理實踐中發現，微乳頭狀癌、實性腺癌中，腫瘤與正常肺組織交界處，往往會出現STAS；膠樣癌、黏液癌、腸型腺癌中，產生的黏液成分及游離的腺癌上皮成分也極易進入肺泡腔而出現STAS；另外胎兒型腺癌形態學上與MIA的形態截然不同，臨床上尚未發現其與AIS共存的情況，本組亦未見到胎兒型腺癌的浸潤成分。雖然目前AAH、AIS、MIA被認定為浸潤性腺癌的特定發展路徑，但本實驗結果顯示，MIA中的浸潤成分為腺泡狀結構和乳頭狀結構或腫瘤細胞巢浸潤纖維性間質，但并未見到微乳頭狀癌、實性腺癌、膠樣癌、黏液癌、腸型腺癌以及胎兒型腺癌等腫瘤成分，該類肺腺癌是否有新的發病機制，需待進一步研究。另外文獻報道不同肺腺癌類型的分子學改變亦有較明顯的差別[9-11]。

對于肺非黏液型MIA的病理診斷，微小浸潤灶的確診至關重要。在臨床病理實踐中，當AIS伴有間質纖維性增寬及慢性炎癥細胞浸潤時，因間質增寬而形成不規則的腺泡樣結構，這與肺非黏液型MIA中真正的早期浸潤性病灶相比，形態學上有相似之處，判讀結果可能會存在差異。CD34最常表達于血管內皮及血管源性腫瘤，肺泡壁中的氣-血屏障由Ⅰ型肺泡上皮、基膜及毛細血管內皮構成。按照AIS的定義，肺泡壁結構完整，未被腫瘤細胞浸潤和破壞，因此構成氣-血屏障的毛細血管和基膜應該存在，可以通過CD34染色顯示出肺泡壁的輪廓，以輔助判斷有無腫瘤細胞侵犯肺泡壁結構。本實驗顯示，CD34在正常肺泡及非浸潤成分(AAH、AIS)的肺泡壁中毛細血管及基膜呈陽性，勾勒出肺泡壁的基本結構，提示肺泡壁完整，未受破壞，而在浸潤灶的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，甚至陰性，提示肺泡壁受到癌細胞浸潤破壞，為浸潤性表現，提示CD34染色有助于微小浸潤灶的判斷。TUBB3作為微管蛋白家族成員之一，是神經元特異性標志物之一，在非小細胞肺癌中過表達同抗微管蛋白靶向藥物療效有關，其高表達同肺腺癌的5年復發率以及低生存率相關[12-13]。但TUBB3與肺腺癌早期浸潤的相關研究甚少。本組在前期臨床病理實踐中發現，TUBB3在浸潤前病變(AAH和AIS)腫瘤細胞中均為陰性，而在浸潤性腺癌中呈陽性。本實驗結果顯示，TUBB3在正常肺泡上皮及非浸潤成分(AAH、AIS)中均陰性，而在浸潤灶中陽性率高達65.9%，與非浸潤性成分及正常肺泡相比差異有統計學意義，這與文獻報道[14-15]基本一致。上述結果提示CD34和TUBB3染色有助于判斷肺腺癌的早期浸潤。

在治療方面，臨床上對于肺非黏液型MIA是否需要術中清掃淋巴結尚有爭議[16-22]。本組中無論行肺楔形切除術還是肺葉切除術+淋巴結清掃，所有病例手術清掃淋巴結經病理檢查均未見轉移癌。隨訪發現僅1例患者術后24個月同側肺葉復發，其余患者均無復發、轉移，預后極好，與文獻報道相符。復發病例首次手術中的微小浸潤灶較大(0.4 cm)，浸潤灶中可見腺泡結構及乳頭結構，伴周圍纖維間質反應，部分癌細胞核質比例較大，染色質粗，可見明顯核仁，呈高級別核的形態學表現，浸潤灶較大和高級別核可能是影響本例患者預后的因素。本實驗結果顯示，對于肺非黏液型MIA患者，楔形切除與肺葉切除術患者的預后差異無統計學意義，提示肺非黏液型MIA術中預防性清掃淋巴結可能無太多臨床意義。后續本組也將繼續隨訪下去，在更長的隨訪周期進一步觀察患者的預后情況。