內淋巴囊腫瘤7例臨床病理分析

翟長文，聶洪婷，王紓宜，林 嵐

內淋巴囊腫瘤(endolymphatic sac tumor, ELST)源于顳骨內的內淋巴囊，是一種低度惡性上皮性腫瘤。該病罕見，目前國內關于ELST的相關報告較少[1]，需進一步了解其組織病理學特征。本文對7例ELST的臨床特點、影像學特征、組織形態及免疫表型進行觀察，并結合文獻復習。

1 材料與方法

1.1 材料收集復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院病理科2018年1月～2021年1月診斷的7例ELST的臨床病理資料。患者的隨訪資料通過電話咨詢獲取。本實驗經醫院倫理委員會批準，免除患者知情同意。

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規HE染色。免疫組化采用Roche自動免疫組化Multimer法染色，并行DAB顯色、蘇木精對比染色。所用一抗CKpan、碳酸酐酶Ⅸ(CA9)、CD10、CD56、CHG、Ki-67、PAX8、Syn、TTF-1、TG、vimentin購自福州邁新公司和基因科技公司。

2 結果

2.1 臨床特征7例ELST中，男性3例，女性4例，發病年齡27～76歲，中位年齡40歲。臨床表現為患側漸進性聽力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經麻痹等，其中例4患者表現為突發性耳聾。專科檢查顯示患側感音神經性聾。影像學檢查示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長的軟組織腫塊，伴顳骨巖部“蜂窩狀”、“蟲蝕狀”溶骨性破壞(圖1)。7例均無von-Hippel-Lindau(VHL)病史(表1)。

表1 7例內淋巴囊腫瘤的臨床資料

圖1 CT冠狀位示右側巖錐和鼓室乳突后緣、頸靜脈孔及其周圍后顱窩區廣泛蟲蝕樣骨質破壞及軟組織腫塊

2.2 病理檢查眼觀：破碎腫瘤組織，灰紅、灰黃色，夾雜骨組織。影像學測量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均最大徑3.5 cm。鏡檢：腫瘤呈浸潤性生長，無邊界，侵犯骨組織。主要排列呈乳頭-囊樣結構，腺樣結構也比較常見(圖2)，其中例5局部顯示腺腔內較多嗜酸性膠質樣物質(圖3)，類似甲狀腺濾泡樣結構。單層排列的腫瘤細胞體積較小，形態較單一，呈柱狀或立方狀。瘤細胞胞質豐富，透亮或嗜酸性。細胞核位于細胞中部以上、遠離細胞基底部，呈圓形、卵圓形，核異型性較小、核仁不明顯(圖4)。無病理性核分裂象及腫瘤性壞死。腫瘤間質血管豐富，可見出血及膽固醇結晶，局部可見纖維組織增生伴膠原變性。

2.3 免疫表型7例腫瘤細胞CKpan、CA9(圖5)、PAX8(圖6)、vimentin均呈陽性，Ki-67增殖指數1%～2%。4例腫瘤細胞不同程度CD56陽性。7例Syn、CHG、CD10、TTF-1、TG均陰性。

2.4 治療及隨訪7例患者均行手術切除。其中5例患者因瘤體較大，術中出血較多分期行腫瘤姑息性切除；2例患者行腫瘤完整切除。隨訪5～29個月，術后均未行放、化療等輔助治療，5例患者帶瘤生存，2例患者無瘤生存，一般情況可。

3 討論

ELST是一種罕見的內淋巴囊上皮起源的低度惡性腫瘤。目前對其臨床特征、病理形態、免疫表型、治療及預后認識不足，值得進一步探討。

3.1 臨床特征ELST通常單獨發病，但11%～30%的病例伴發VHL病[2-3]。ELST好發于成人，發病年齡4～80歲(平均40.3歲)，女性稍多見，男女比約1 ∶1.6[4]。臨床主要表現為聽力下降、耳鳴及眩暈，1/3患者表現與梅尼埃病癥狀相似[5-6]。本組7例患者未達到VHL病的診斷標準。其中男性3例，女性4例。臨床表現為患側漸進性聽力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經麻痹等。專科檢查顯示患側感音神經性聾。影像學測量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均3.5 cm。影像學顯示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長的軟組織腫塊，伴溶骨性破壞。ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長，生長緩慢，早期位于內淋巴囊內，后期破壞巖骨，并延伸到顱后窩進入小腦橋腦角。典型的臨床癥狀及影像學改變是ELST臨床診斷的線索。

3.2 病理學特征腫瘤主要表現為乳頭-囊狀及腺樣結構，侵襲性生長，破壞周圍骨質。乳頭軸心為纖維血管組織，表面襯覆大小一致的單層立方或矮柱狀上皮[4,6]。部分病例局部區域腺樣及囊腔內見粉染膠樣物質，類似甲狀腺濾泡內膠質。腫瘤細胞胞質豐富，透明或淡嗜伊紅色。細胞核位于細胞中部以上、遠離細胞基底部，核異型性較小、核仁不明顯。腫瘤間質血管豐富，可見血管擴張、充血、出血。部分間質有纖維組織增生伴膠原變性。免疫組化標記CKpan、CA9、PAX8、vimentin的表達情況及陽性方式與文獻報道一致[7]。需要強調的是ELST表達PAX8及vimentin，且形態上與轉移性腎透明細胞癌有重疊，相關臨床檢查及免疫組化標記CD10表達情況是重要的鑒別診斷點。

3.3 鑒別診斷ELST少見，組織病理學上容易與以下幾種腫瘤混淆。(1)中耳侵襲性乳頭狀腫瘤：也稱顳骨侵襲性乳頭狀腫瘤，具有侵襲性。重要的鑒別點是其侵襲性較ELST強，乳頭結構復雜，缺乏腺樣結構且襯覆上皮具有一層完整的基底層細胞。(2)中耳腺瘤：中耳腺瘤多局限于中耳，境界相對清楚，鏡下不見乳頭狀結構；彌漫表達Syn、CHG、CD56等神經內分泌標記，不表達CA9、PAX8。(3)中耳副神經節瘤：腫瘤由主細胞及支持細胞構成，缺乏乳頭狀結構，彌漫表達Syn、CHG、CD56，不表達CKpan、PAX8。(4)脈絡叢乳頭狀瘤：多見于各個腦室，發生于小腦橋腦角靠近第四腦室開口處少見，雖然ELST不發生于腦室，但可以浸潤至小腦橋腦角。脈絡叢乳頭狀瘤細胞核多排列在細胞基底部，彌漫表達Syn，不表達CA9和PAX8[8]；ELST細胞核多排列在細胞中部以上、遠離基底部，不表達Syn，表達CA9和PAX8。(5)轉移性腫瘤：ELST需要與轉移性腎透明細胞癌、甲狀腺乳頭狀癌、前列腺腺癌、肺腺癌等腫瘤鑒別，免疫組化CD10、TTF-1、TG、P504S、PSA、Napsin A聯合應用以及仔細詢問病史、全面的檢查有助于排除轉移性腫瘤。

3.4 生物學行為、治療與預后ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長，生長緩慢，手術切除是主要且有效的治療方式[3,6,9]。因腫瘤發生部位隱匿、解剖部位復雜，難以完整切除，并且腫瘤富含血管，術中容易出血，可以選擇分期姑息性腫瘤切除，以期改善患者主觀癥狀。切除不盡可復發，偶爾也可以發生遠處轉移[10]。本組病例術后均未見轉移。該腫瘤首發癥狀較多樣，患者容易忽視，故而發現時腫瘤體積已經較大，難以完整切除，嚴重影響治療效果及患者主觀癥狀的改善，突顯該腫瘤早期發現、早期診斷、早期治療的重要性。建議臨床對VHL病患者影像學篩查ELST，同時建議所有的ELST患者篩查VHL基因。