前臂皮瓣與胸鎖乳突肌皮瓣在口腔癌手術缺損修復中的效果比較

歐陽堯 林錦芬 謝仁君 吳麗英 秦麗君 蘇 葵

(1.中山市人民醫院口腔分院牙體牙髓病科 中山 528400；2.中山市人民醫院耳鼻喉科 中山 528400；3.中山市人民醫院口腔分院 中山 528400)

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，具有發病率高、生存率低和預后差等特點?？谇话┒嗤ㄟ^外科手術進行切除，切除后容易造成頜面部缺損[1]。頜面部與日常進食和語言等功能密切相關，其完整對人體活動有重要影響，頜面部缺損修復皮瓣選擇尤其重要[2]。前臂皮瓣和胸鎖乳突肌皮瓣均為臨床上頜面部缺損修復常用的皮瓣，目前臨床上前臂皮瓣與胸鎖乳突肌皮瓣在口腔癌手術缺損修復中的效果比較尚缺乏統一定論。本研究擬比較前臂皮瓣與胸鎖乳突肌皮瓣在頜面部缺損修復中的效果，為臨床上頜面部缺損修復皮瓣選擇提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年1月1日～2020年12月31日我院口腔癌根治術后軟組織缺損患者88例，根據患者皮瓣修復方法分為對照組和觀察組各44例。對照組男30例，女14例，平均年齡(50.05±9.91)歲，腫瘤部位：口底癌14例，舌癌12例，頰黏膜癌9例，上顎癌9例；觀察組男28例，女16例，平均年齡(49.87±10.11)歲，腫瘤部位：口底癌13例，舌癌13例，頰黏膜癌10例，上顎癌8例。兩組患者性別、年齡和腫瘤部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經過病理檢查確診為口腔癌；(3)皮瓣供區發育正常，無外傷及手術史。排除標準：(1)頸部淋巴結分級≥N2級；(2)腫瘤已發生遠處轉移；(3)不能接受皮瓣移植手術者；(4)合并嚴重心肺疾病者；(5)合并嚴重肝腎功能異常者；(6)合并認知功能障礙者；(7)無法進行有效交流者。本研究已通過醫院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法

對照組患者行前臂皮瓣修復，具體方法如下：根據患者缺損范圍、修復的距離和前臂皮膚松弛度對皮瓣進行設計，標記前臂肘橫紋中點下約3cm和橈動脈線上腕橫紋中點，移植皮瓣中線為兩者連線；自皮瓣遠端切開皮膚，分離橈動靜脈及其皮瓣至淺筋膜，皮瓣近端切開游離橈動靜脈和頭靜脈，轉移皮瓣覆蓋于缺損部位，顯微鏡下吻合血管。

觀察組患者行胸鎖乳突肌皮瓣修復，具體方法如下：根據患者缺損范圍對皮瓣進行設計，以同側乳突尖下約2cm作為旋轉軸點，遠端不超過鎖骨下2cm；通過頸部切口切開皮膚及皮下組織至筋膜層，從下而上游離胸鎖乳突肌皮瓣及其血管，注意保護甲狀腺上動靜脈，經頜下或皮下轉至缺損部位，無張力下縫合。

兩組患者均由我院同一名高級職稱醫師主刀完成，術后予常規預防感染和改善循環等治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、出血量、組織愈合時間和皮瓣壞死情況，并通過華盛頓大學生存質量問卷(the University of Washington Quality of Life Scale,UW-QOL)記錄兩組患者術前和術后12個月生存質量[3]。UW-QOL是目前廣泛應用的自評問卷，包括疼痛、外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮12項和生活質量自評項目3項，每項采用Likert法計分，最低0分，最高100分，分數越高說明生存質量越高。術后12個月時通過自制調查問卷評價患者對治療的滿意度，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

兩組患者皮瓣組織愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術時間和出血量均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者UW-QOC評分比較

兩組患者術前UW-QOC各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后UW-QOC各項評分均顯著高于術前(P<0.05)；兩組患者術后UW-QOC疼痛、肩功能、味覺和唾液評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后UW-QOC外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、情緒、焦慮和自評生活質量評分顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者UW-QOC評分比較(分，

2.3 兩組患者治療滿意情況和皮瓣壞死比較

觀察組患者滿意度顯著高于對照組患者(P<0.05)，皮瓣壞死比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療滿意情況比較[n(%)]

3 討論

口腔癌約占頭頸部腫瘤的1/3，且有較高的區域淋巴結轉移傾向。外科手術治療的目標是最大限度地根治性切除腫瘤，同時保留和恢復口腔功能[4]。前臂皮瓣是常用的游離皮瓣之一，具有取材方便、血管恒定且口徑大和供區功能影響小等優點。然而，它存在供區裸露和植皮后瘢痕或色素沉著等缺點而受到部分限制[5]。謝春等[6]發現胸鎖乳突肌皮瓣急診修復口腔頜面部軟組織缺損相比股前外側皮瓣可提高治愈率，降低并發癥發生率和復發率。股前外側皮瓣和前臂皮瓣都是臨床上常用的游離皮瓣，這提示了胸鎖乳突肌皮瓣在口腔頜面部組織缺損修復中與前臂皮瓣等游離皮瓣相比同樣具備潛在的臨床研究價值。王瑞斌等[7]發現胸鎖乳突肌皮瓣修復頜面部缺損手術并發癥發生率與股前外側皮瓣比較無顯著差異，但會顯著縮短手術時間。本研究同樣發現，使用胸鎖乳突肌皮瓣修復口腔癌手術缺損較使用前臂皮瓣可顯著縮短手術時間和減小出血量。胸鎖乳突肌皮瓣的制備與頸淋巴清除在同一術野，兩個手術可同時進行，且胸鎖乳突肌皮瓣的制備不需要吻合血管和神經，操作簡單安全，這是節省大量手術時間和減少出血的重要原因。廖壯群等[8]發現胸鎖乳突肌皮瓣同期修復口腔癌手術缺損皮瓣面積和血管蒂長度均優于股前外側皮瓣，且可減小皮瓣制取時間，降低術后皮瓣壞死率。本研究同樣發現使用胸鎖乳突肌皮瓣修復口腔癌手術缺損較使用前臂皮瓣可顯著降低術后皮瓣壞死發生率。胸鎖乳突肌皮瓣具有枕動脈和甲狀腺上動脈的雙重血供，血運豐富，可靠性高，而且胸鎖乳突肌皮瓣蒂部粗大，可充分修復口底頜下死腔，減少術后積液，這些都是術后皮瓣壞死率減小的重要原因。

廖壯群等[8]發現胸鎖乳突肌皮瓣同期修復口腔癌手術缺損較股前外側皮瓣能進一步提高患者術后語音清晰度和吞咽功能。本研究發現胸鎖乳突肌皮瓣修復口腔癌手術缺損相比前臂皮瓣可進一步改善患者外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、情緒和焦慮問題，提高生存質量，與上述研究結論相似。前臂皮瓣供區裸露，往往需要植皮，而植皮后容易出現瘢痕或色素從而影響外觀，對于年輕和女性患者尤其難以接受，會導致社交活動和娛樂等都受到一定程度的限制。而胸鎖乳突肌皮瓣恰好可避免供區裸露帶來的缺點，從而提高患者外觀、活動和娛樂的質量評分。上述功能的改善也會有助于減少患者焦慮，改善患者情緒，提高患者對于治療的滿意度。

綜上所述，胸鎖乳突肌皮瓣修復口腔癌手術缺損較前臂皮瓣可顯著縮短手術時間，減小出血量，降低皮瓣壞死率，提高生存質量和滿意度，值得在臨床上推廣。