微創(chuàng)食管癌術(shù)后精神障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

藍(lán) 聰 林萬里 吳波猛 何海權(quán)

(高州市人民醫(yī)院 胸外科 高州 525200)

食管癌是來源于食管上皮的的腫瘤，其發(fā)病率位于全部惡性腫瘤的第6位，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤[1～2]。微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療食管癌的首選方法，但手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著老齡化加劇，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率也不斷上升[4]。因此，對(duì)食管癌患者行微創(chuàng)食管癌術(shù)后發(fā)生精神障礙的早期評(píng)估及有效防控尤為重要。當(dāng)前，有關(guān)食管癌患者術(shù)后精神障礙的研究報(bào)道較少，本研究回顧性分析了617例食管癌患者的臨床資料，探討了影響食管癌患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的影響因素，旨在為臨床食管癌術(shù)后精神障礙的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取2015年12月～2020年12月在本院接受微創(chuàng)食管癌術(shù)治療的617例食管癌患者為對(duì)象，其中男312例，女305例，年齡35～91歲，平均年齡(66.71±8.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且無手術(shù)禁忌證均接受微創(chuàng)手術(shù)治療；(2)患者性別不限，年齡≥18歲；(3)無認(rèn)知功能障礙，可配合研究患者；(4)術(shù)后生存期≥3個(gè)月患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者；(2)存在重要臟器功能障礙患者；(3)既往有鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥服用史患者；(4)存在凝血功能障礙、自身免疫性疾病患者。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)精神障礙將患者分為障礙組(n=43)和對(duì)照組(n=574)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神病學(xué)會(huì)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-精神障礙》(DSM-Ⅳ)[6]。障礙組患者癥狀出現(xiàn)在術(shù)后5h～7d內(nèi)，臨床表現(xiàn)為：煩躁、亂語30例(65.12%)，失眠、抑郁、意識(shí)模糊10例(23.26%)，定向障礙3例(6.98%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1臨床基線資料收集

收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、文化程度、病理分型、腫瘤分期(TNM分期)、病位等資料。

1.2.2圍手術(shù)期指標(biāo)檢測(cè)

記錄患者的手術(shù)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括：美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、ICU入住時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后疼痛情況。疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血紅蛋白(Hb)、電解質(zhì)水平(Ca2+、K+、Na+)、pH值、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

障礙組中，>70歲患者比例高于對(duì)照組，患者腔隙性腦梗死發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較

障礙組中手術(shù)時(shí)間>360min、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>2d和VAS評(píng)分>5分患者的比例高于對(duì)照組，障礙組患者的低鈉血癥發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較[n(%)]

2.3 食管癌患者術(shù)后精神障礙相關(guān)因素的Logistic多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡>75歲、腔隙性腦梗死、手術(shù)時(shí)間>360min、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>2d、VAS評(píng)分>5分和低鈉血癥是食管癌患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 食管癌患者術(shù)后精神障礙相關(guān)因素的Logistic多因素分析

3 討論

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療食管癌的主要方法，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后1～6d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)精神異常、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙等精神障礙表現(xiàn)，不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，還增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)由于消化內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理人員對(duì)精神類疾病了解的不夠充分，這一病情容易忽視，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，對(duì)術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估具有重要的臨床意義。

術(shù)后精神障礙的發(fā)生與多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，患者基礎(chǔ)疾病、圍手術(shù)期低血壓和低氧血癥等因素協(xié)同作用可增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示，年齡>70歲、腔隙性腦梗死、手術(shù)時(shí)間>360min、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>2d、低鈉血癥和VAS評(píng)分>5分是食管癌患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管癌患者隨著年齡增加，各器官組織功能呈現(xiàn)進(jìn)行性減退，老年患者神經(jīng)細(xì)胞衰老、腦神經(jīng)元數(shù)量減少和體積變小程度更大，直接影響了腦組織代謝功能，使患者術(shù)后更易發(fā)生精神障礙[9]。而合并腔隙性腦梗死的患者多存在腦微出血癥狀，更易繼發(fā)腦血管病變，從而誘發(fā)神經(jīng)元代謝紊亂，損傷神經(jīng)功能。

本研究中，手術(shù)時(shí)間、ICU入住時(shí)長(zhǎng)、疼痛刺激和低鈉血癥均于與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)。分析原因可能是：(1)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)加劇患者的應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變，引發(fā)精神障礙；(2)ICU病房?jī)?nèi)儀器的聲音、燈光刺激及診療操作等均會(huì)激發(fā)患者的應(yīng)激狀態(tài)，增加耗氧，使患者出現(xiàn)精神障礙，且時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高[10]；(3)圍手術(shù)期疼痛刺激可通過交感神經(jīng)興奮使耗氧量增加，使機(jī)體發(fā)生睡眠障礙增加精神障礙的發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]；(4)低鈉血癥一方面會(huì)影響腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的調(diào)節(jié)，使患者發(fā)生腦細(xì)胞水腫，另一方面會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂，損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能[12]。因此，臨床注重微創(chuàng)食管癌術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，盡量縮短手術(shù)及ICU入住時(shí)間，及時(shí)糾正患者電解質(zhì)紊亂，術(shù)后加強(qiáng)患者的疼痛管理以減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙由多個(gè)因素協(xié)同作用導(dǎo)致，高齡、手術(shù)時(shí)間>360min、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>2d、疼痛刺激、腔隙性腦梗死和低鈉血癥是食管癌患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床因加強(qiáng)對(duì)此類患者的監(jiān)護(hù)，采取針對(duì)性的防治措施，以降低術(shù)后精神障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。