急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠脈介入治療術后住院期間發(fā)生心力衰竭的危險因素

黎德恩 梅嘯 李明琰

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科（廣州511447）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因為患者冠脈出現急性狹窄或閉塞，導致心肌出現缺血性壞死。直接經皮冠脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療是搶救STEMI 患者最有效的方法［1-2］。但即使行PPCI 術，術后患者發(fā)生心力衰竭（heart failure，HF）風險仍較高，影響遠期預后［3］。既往關于STEMI 患者PPCI 術后發(fā)生HF 的研究主要針對年齡、性別、吸煙、體質量指數、疾病史、梗死位置、門球時間等因素［4-6］，而對于心肌總缺血時間（total ischemic time，TIT）、Syntax 評分的相關研究尚少，行受試者工作（receiver-operating characteristic，ROC）曲線評價TIT、Syntax 評分預測STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF的研究，在國內暫未見報道。因此，有必要進行全面地分析STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的相關影響因素，為臨床醫(yī)師提供參考，減少HF 發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究對象選取我院2018年6月至2020年5月入院診斷STEMI 患者118 例，所有患者的病史、心電圖改變及cTnI 等方面均符合STEMI診斷標準［7］，并行PPCI 術。排除標準：（1）2型/3型/4 型/5 型急性心肌梗死；（2）既往心肌梗死史。根據有無出現心力衰竭，分為HF組（n=58）及非心力衰竭組（n=60）。HF 診斷：出現氣促、肺部啰音等臨床表現；BNP ≥400 ng/L。排除標準：既往史有HF；合并有惡性腫瘤或者結締組織病者。本研究經過我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法（1）記錄上述患者的基線資料，包括：年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、腦梗死、PCI史、高尿酸血癥、高脂血癥、腎功能情況、入院時血壓、入院時心率、體質量指數等；（2）記錄患者入院后血紅蛋白、血脂四項、HbA1c、空腹血糖、血肌酐、白蛋白、血尿酸、病變支數、Syntax 評分、TIT、cTnI峰值、術后BNP 等指標；（3）Syntax 評分：經兩名專業(yè)心血管介入醫(yī)生根據冠脈造影結果，由Syntax 評分軟件計算，軟件在Syntax 評分官網下載；（4）1 支血管病變定義為單支病變，2 支血管病變和3 支血管病變定義為多支病變。

1.3 統計學方法數據采用SPSS 25.0 統計軟件進行處理。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較；正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗比較；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，以Mann-WhitneyU檢驗進行比較。多因素logistic 回歸分析HF的相關危險因素，ROC 曲線評價相關危險因素是否具有預測STEMI患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的價值。使用medcalc 15.2.2 行Delong 檢驗，進行ROC 曲線下面積的兩兩比較，評價相關指標單獨和聯合預測STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征比較HF組患者糖尿病比例、多支病變比例、HbA1c、空腹血糖、BNP、Syntax 評分、cTnI 峰值、TIT 明顯高于非HF 組（P＜0.05）；其他指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素logistic 回歸分析以心力衰竭為因變量，將P＜0.1 的Syntax 評分、TIT、cTnI 峰值、病變支數、血紅蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等變量作為自變量，采用多因素logistic 回歸分析。結果顯示，Syntax 評分、多支病變、TIT 是STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的獨立危險因素（P＜0.05），而血紅蛋白則為保護因素。見表2。

2.3 ROC 分析及最佳診斷界值對Syntax 評分、TIT 進行ROC 分析（圖1），Syntax 評分、TIT 的ROC曲線下面積為0.877（95%CI：0.817 ～0.937，P＜0.001）、0.786（95%CI：0.703 ～0.869，P＜0.001），提示兩者對STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF的預測價值中等，最佳診斷界值分別是18.5 分、221.5 min，敏感度為89.7%、91.4%，特異度為68.3%、55.0%。Syntax 評分聯合TIT 的ROC 曲線下面積為0.922（95%CI：0.876 ～0.967，P＜0.001），提示兩者聯合預測價值較高。采用Delong 檢驗，發(fā)現Syntax評分與TIT 相比，預測STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的效能差異無統計學意義（Z= 1.669，P=0.090）；二者聯合后比Syntax評分、TIT單獨預測HF事件都更有效（Z=2.364，P=0.018 1；Z=3.392，P=0.001）。

圖1 Syntax 評分、TIT 單獨及聯合應用對STEMI 患者PPCI術后發(fā)生HF 預測價值Fig.1 the predictive value of Syntax score and TIT alone or in combination for HF after PPCI in STEMI patients

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 危險因素logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis for risk factors

3 討論

STEMI 患者PPCI 術后出現HF 主要與患者的基本特征（如年齡、性別、BMI、吸煙、合并疾病、血壓、血糖、血脂、血紅蛋白等）、TIT、冠脈病變嚴重程度、冠脈病變數量等［8］相關。本研究全面納入了上述因素，經單因素分析后，選取Syntax 評分、TIT、cTnI、病變支數、血紅蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等自變量進行多變量logistic回歸分析，結果提示Syntax 評分、多支病變、TIT 是STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的獨立危險因素，而血紅蛋白則為保護因素。此外，通過ROC 分析，本研究發(fā)現Syntax評分、TIT可預測STEMI 患者PPCI 術后住院期間HF 的發(fā)生，兩者預測價值中等，Syntax 評分、TIT 兩者聯合預測價值較高。

TIT 定義為從胸痛或胸悶癥狀開始至恢復心肌血流灌注的時間。冠脈閉塞時間越長，壞死的心肌就越多［9］。因此，TIT 越長，患者的梗死面積越大，而心肌梗死面積大小則直接影響患者心功能狀態(tài)［10-12］。既往亦有研究提示TIT 越長，術后心力衰竭發(fā)生率越高，預后就越差［13-14］。STEMI 患者一旦進展為HF，將增加2.09 倍的死亡風險［15］。本次研究同樣得出，HF 組患者的TIT 較非HF 組明顯延長，且TIT 是影響STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素。這提示STEMI患者越早進行PPCI 干預，存活的心肌越多，患者獲益越大。

Syntax 評分是目前評估冠脈病變嚴重程度最為全面的方法，它依據冠脈各區(qū)段供應范圍及重要性的不同賦予不同的權值，充分考慮到冠脈優(yōu)勢型情況、冠脈病變數、病變的血管節(jié)段數及病變的不良特征等情況［16］。Syntax 評分越高，表明冠脈總體病變程度越嚴重，心肌細胞損傷或死亡的數量就越多，心功能受損程度就越大，預后就越差［17-19］。本研究單因素分析表明HF 組患者的Syntax 評分明顯高于非HF 組，且HF 組患者的糖尿病比例、多支病變比例、空腹血糖、HbA1c 均較非HF 組明顯升高，這與向義桂等的［20］結論相似，糖尿病患者的冠脈病變通常比非糖尿病患者更嚴重，表現為冠脈彌漫性病變、多支病變更多見。經logistic 回歸進一步分析，Syntax 評分、多支病變同樣是影響STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素?？紤]高Syntax 評分、多支病變的患者因冠脈原本存在彌漫性嚴重病變，部分心肌細胞在發(fā)生心肌梗死前已經存在不同程度缺血，心功能已處于HF 的邊緣狀態(tài)，只要某支血管發(fā)生急性閉塞，即可發(fā)生HF。同時，其他已經存在嚴重病變的冠脈難以形成有效的側支循環(huán)向梗死區(qū)心肌供血，因而心功能受損程度更嚴重。

本研究進一步將Syntax 評分、TIT 進行ROC分析，曲線下面積分別為0.877、0.786，表明Syntax評分及TIT 對STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生心力衰竭的預測價值中等。Syntax 評分、心肌TIT最佳診斷界值是18.5 分、221.5 min，敏感度為77.6%、91.4%，特異度為93.3%、55.0%。另外，本研究還發(fā)現將二者聯合應用時預測價值較高，曲線下面積為0.922，該聯合指標不僅關注患者冠脈病變的嚴重程度，同時著眼于患者心肌TIT，因此優(yōu)于單一使用Syntax 評分、TIT 進行STEMI 患者PPCI 術后住院期間是否發(fā)生HF 的判斷。

另外，在研究中也發(fā)現了血紅蛋白為STEMI患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的保護因素，原因考慮血紅蛋白低可引起患者每搏輸出量和心率增加，心臟做功更多，讓本來已經缺血的心肌細胞氧供和氧耗處于失衡狀態(tài)，心功能損害就更大。這提示若STEMI 患者出現貧血，應警惕心力衰竭的出現。

綜上所述，對STEMI 患者的治療，應密切關注高Syntax 評分、多支病變、TIT 長及貧血患者的心功能狀態(tài)，盡早識別潛在心力衰竭風險，加強藥物干預，以期降低STEMI 患者PPCI 術后住院期間發(fā)生HF 的風險。另外，在上述因素中，Syntax 評分、病變支數、血紅蛋白情況是不可控因素，TIT 是可控因素。因此，提高STEMI 患者在發(fā)病后及時就診意識，以及縮短首次醫(yī)療接觸后的導絲通過時間對于患者的預后，顯得至關重要，這也是在胸痛中心建設過程當中需要持續(xù)改進的地方。當然，由于本研究樣本量小且為回顧性研究，因此存在一定的局限性，臨床意義有待進一步多中心隨機對照研究驗證。