氯吡格雷聯合阿司匹林精準用藥與腦卒中患者短期預后的關系

王嘉晶 況杰 涂江龍 彭晨 陳積標 殷淑娟 張曉林 易應萍

南昌大學第二附屬醫院1信息處，3神經內科（南昌330006）；2南昌大學公共衛生學院，江西省預防醫學重點實驗室（南昌330006）

腦卒中是一種復雜的神經系統疾病，具有高致殘率［1］。其中急性缺血性腦卒中（AIS）占60%～80%，復發后致死和致殘的風險是首發卒中的9.4 倍，嚴重影響了患者的生活質量［2］。治療AIS 的常規抗血小板藥物主要是氯吡格雷和阿司匹林，但是部分患者存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗［3-4］。

氯吡格雷能有效抑制血小板聚集，預防卒中病情惡化和復發［5］。CYP2C19基因型與氯吡格雷的血小板抑制程度密切相關，攜帶CYP2C19*2、*3 失功能等位基因者的血小板抑制率要低于未攜帶者［7］。亞洲人群發生氯吡格雷抵抗的頻率較高［8］。此外，約5%～65%的患者存在阿司匹林抵抗，該類患者對阿司匹林的抗血小板作用不敏感［9-10］。既往研究顯示，氯吡格雷或阿司匹林抵抗會顯著影響卒中預后［9-11］。目前尚無氯吡格雷聯合阿司匹林精確抗血小板用藥的效果研究［12］。

本研究采用多中心隨機對照試驗設計，旨在評估精準抗血小板用藥對AIS 患者的短期療效和用藥安全性，為該病的精準抗血小板治療提供循證依據和參考，從而改善患者預后，減輕家庭和社會負擔。

1 資料與方法

1.1 研究設計本研究為多中心、隨機對照臨床研究，于2019年5月1 日 至2020年6月30 日在 江西省14 家醫院（含7 個市區）的神經內科進行了病例招募，在第90 天進行隨訪。本臨床研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準后開始實施，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心（注冊號：ChiCTR-1900026492）。

1.2 研究對象

1.2.1 入組標準（1）年齡18 ～85周歲；（2）確診患有缺血性腦卒中（動脈粥樣硬化性腦梗死）［13］；（3）發病急性期內（2周）［14］；（4）NIHSS評分≤15分［15］。

1.2.2 排除標準（1）癌癥患者；（2）心源性腦梗死、小血管病變性腦梗死、其他病因型腦梗死以及不明原因型腦梗死患者；（3）胃潰瘍以及十二指腸潰瘍病患者；（4）近2 周內溶栓患者以及一些必須抗凝或者雙聯抗血小板（行PCI 術）的患者；（5）出血性腦卒中、混合性腦卒中和瘤卒中者；（6）合并有嚴重的心、肺、腎、肝臟系統疾病者；（7）對阿司匹林過敏者；（8）目前參與有關研究性藥物或醫療器械的任何臨床試驗的患者。

1.2.3 樣本量估算缺血性腦卒中患者的90 d 復發率：干預組為6.7%，對照組為12.4%［12］。檢驗效能1-β = 0.90，檢驗水準α = 0.05。根據公式，算得每組各需要417 例，共需要834 例。假設90 d 失訪率為15%，設計效應值為1.25［16］，因此得到研究所需最低樣本量為1 199 例。

1.2.4 隨機分組分組采用了隨機種子數法，篩選合格的患者按1∶1 比例隨機分至研究組和對照組。

1.3 療效及安全性評估本研究在患者出院后第90 天開展了隨訪，記錄療效、安全性指標。療效指標是卒中復發事件（經CT/MRI 確認有新發病灶）和mRS 評分（預后不良：mRS 評分≥3 分；預后良好：mRS 評分≤2 分）［17］。安全性指標是與服用抗血小板藥物相關的出血事件，包括致死性出血事件（顱內、腹腔、胃腸道出血等）以及輕微出血事件（血尿癥，口腔、鼻腔出血等），參照國際出血事件分類ICD-9 編碼。

1.4 CYP2C19 基因檢測、尿11-dhTxB2 檢測CYP2C19 含有三個單核苷酸多態性位點，包括CYP2C19*2、CYP2C19*3 和CYP2C19*17，本研究使用飛行質譜法對研究組患者進行了基因位點測序，分為CYP2C19*1、*2、*3、*17四類基因型。既往臨床研究顯示，攜帶*2 或*3 失功能等位基因患者對氯吡格雷存在抵抗［3，12］。患者根據CYP2C19 基因型可以分為4 種（氯吡格雷）代謝型：（1）超快代謝型：*1/*17，*17/*17；（2）正常代謝型：*1/*1；（3）中等代謝型：*1/*2，*1/*3；（4）弱代謝型：*2/*2，*2/*3，*3/*3［12］。

尿11-dhTxB2是TXA2的穩定代謝產物，其在血漿和尿液中的水平不受體外血小板活化影響，是反映人體內血小板活化狀態和阿司匹林代謝功能的理想指標。本研究通過尿11-dhTxB2的濃度篩選阿司匹林耐藥性，11-dhTxB2/尿肌酐≥1 500 pg/mg 定義為阿司匹林抵抗，反之則不存在。

1.5 干預措施患者在入院后21 d 內均進行氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療。在研究組患者入組后第1 ～7 天，采集5 mL 靜脈血，進行CYP2C19 基因型檢測；在患者規律服用阿司匹林第8 天，采集隨機尿2 ～5 mL，進行尿11-dhTxB2 檢測。待研究組患者入院21 d 后，醫生會根據檢測結果對患者進行精準抗血小板用藥：若患者僅存在阿司匹林抵抗，則調整為氯吡格雷單抗治療（75 mg/d）；若患者僅存在氯吡格雷抵抗，則調整為阿司匹林單抗治療（100 mg/d）；若患者均不抵抗，則服用阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d［13］；若患者均抵抗，則建議醫生使用替代藥物（替格瑞洛180 mg/d 或西洛他唑200 mg/d）。本研究的對照組患者按臨床指南進行常規抗血小板治療。

1.6 統計學方法使用Stata 14.0 軟件。若計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；若為偏態分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例（%）描述，比較采用χ2檢驗。同時采用意向性分析數據集、符合方案數據分析集對兩組的療效、安全性進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究病例基本情況本研究招募了1 472 例符合入組標準的患者，其中研究組722 例，對照組750 例。在入組患者中，有45 例患者脫落，1 428 例患者進入隨訪流程。在入組后第90 天開展了隨訪，總失訪率約為3.1%（44/1428），對照組約為3.2%（23/723），研究組約為3.0%（21/705），兩組失訪率的差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，有15 例患者因自覺恢復良好、不方便買藥等原因停止了服用抗血小板藥物，勸說無果從而終止研究，其中研究組6 例，對照組8 例。本研究最終隨訪成功并記錄1 370 例患者，其中研究組678 例，對照組692 例，作為符合方案集。具體入組流程見圖1。

圖1 研究入組流程圖Fig.1 Study enrollment flowchart

2.2 研究組患者的CYP2C19 基因型、阿司匹林抵抗分布頻率在研究組患者中，攜帶中等代謝型基因的患者占比最多，達48%（337/705）；其次是正常代謝型基因者，占比為39%（273/705）；再次是攜帶弱代謝型基因者，占比為13%（91/705）；攜帶超快代謝型基因的患者最少，占比不到1%，僅有4 例。本研究存在氯吡格雷抵抗的患者占61%（428/705），見圖2。此外，存在阿司匹林抵抗的患者達9.4%（66/705），遠低于氯吡格雷抵抗的頻率。

圖2 研究組患者的CYP2C19 基因型分布頻率Fig.2 CYP2C19 genotype distribution frequency of patients in the experimental group

2.3 研究組和對照組患者的基線特征比較研究組和對照組的基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有均衡可比性。見表1-2。

表1 兩組的基線資料對比Tab.1 Comparison of baseline data 例（%）

2.4 療效分析

2.4.1 精準抗血小板用藥對短期復發的影響本研究的療效分析采用符合方案集。研究結果顯示，研究組患者的復發率為4.1%（28/678），對照組患者的復發率為4.5%（31/692），差異無統計學意義（P= 0.75），精準抗血小板用藥對AIS 患者短期復發的概率沒有顯著影響。

2.4.2 精準抗血小板用藥對短期預后的影響研究結果顯示，研究組的預后不良發生率17.7%（120/678），對照組的預后不良發生率為23.6%（163/692），差異具有統計學意義（P= 0.007），精準抗血小板用藥可以有效改善AIS 患者的短期預后，促進功能恢復。本研究的意向性分析（ITT）結果和符合方案集分析（PP）結果一致，見圖3。

2.5 安全性分析本研究患者的短期出血事件發生率約為2.6%（35/1 346），其中包括腦出血3 例，消化道出血7 例，皮膚黏膜出血7 例，口腔/鼻腔出血18 例。研究組出血事件發生率約為2.4%（16/664），對照組的發生率約為2.8%（19/682），差異無統計學意義（P=0.67）。精準抗血小板用藥對AIS患者的短期安全性無顯著影響。

3 討論

本研究的研究組患者中攜帶CYP2C19*2 或*3基因的患者占比達61%，存在阿司匹林抵抗的頻率為9.4%。精準抗血小板用藥治療對AIS 患者短期復發的影響差異無統計學意義（P= 0.75），但是可以有效改善短期預后（P= 0.007），總體上可以有效促進AIS 患者的功能恢復，降低致殘率。同時，精準抗血小板用藥對出血事件的發生率沒有顯著影響（P= 0.67），沒有增加出血風險，安全性較高，適合在臨床上推廣使用。

表2 兩組的基線資料對比Tab.2 Comparison of baseline data ±s

表2 兩組的基線資料對比Tab.2 Comparison of baseline data ±s

變量年齡（歲）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）白細胞計數（109/L）紅細胞計數（1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板計數（109/L）血小板壓積（%）淋巴細胞絕對值（109/L）單核細胞絕對值（109/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）活化部分凝血時間（s）纖維蛋白原濃度（g/L）空腹血糖（mmol/L）研究組63.20±0.39 23.55±0.12 148.08±0.88 86.80±0.53 8.87±1.62 4.46±0.02 134.49±0.69 221.61±2.55 1.20±0.36 1.77±0.04 0.54±0.02 4.62±0.04 1.73±0.05 1.28±0.14 2.82±0.04 26.33±0.16 3.34±0.36 6.49±0.12對照組64.03±0.41 23.33±0.11 149.06±0.85 87.06±0.56 7.38±0.10 4.49±0.02 134.40±0.66 217.49±2.57 1.01±0.42 1.75±0.04 0.63±0.08 4.57±0.04 1.80±0.05 1.11±0.01 2.77±0.03 26.84±0.28 3.58±0.47 6.77±0.13 t值1.47-1.33 0.81 0.35-0.94-0.83-0.09-1.14-0.34 0.82 1.03-0.90 1.03-1.25-1.05 1.56 0.40 1.53 P值0.14 0.18 0.42 0.73 0.35 0.41 0.93 0.26 0.74 0.82 0.31 0.37 0.30 0.21 0.29 0.12 0.69 0.13

圖3 對療效的意向性分析（ITT）和符合方案集分析（PP）結果對比Fig.3 Comparison between results of intentional analysis（ITT）and per-protocol analysis（PP）

本研究中氯吡格雷、阿司匹林抵抗的頻率與既往研究相近［11-12］。同時，在既往針對氯吡格雷精準用藥的研究中，研究組（調整氯吡格雷用藥）患者的預后不良發生率顯著低于對照組患者（P＜0.05）［18］。本研究結果與既往研究一致，但進一步擴大了樣本量、增加了阿司匹林抵抗和結局指標，在江西省的AIS 患者人群中探索了精準抗血小板用藥的療效和安全性。本研究對氯吡格雷和阿司匹林同時進行抵抗性檢測和調整用藥，有利于在臨床上輔助精準醫療決策，改善AIS 患者的疾病預后。

本研究結果具有一定的臨床指導意義：在對AIS 患者的臨床治療中，應適當推廣氯吡格雷和阿司匹林抵抗篩查檢測，建議綜合考慮患者的經濟和疾病情況來決定是否做篩查檢測。檢測前需確保患者規律服用阿司匹林達7 d 及以上，避免尿11-dhTxB2 檢測假陰性。針對存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗的患者，建議開展精準抗血小板用藥治療。患者出院后需加強院外隨訪，保證藥物依從性，謹防出血事件。

本研究存在局限性：研究病例均來自江西省的三級甲等綜合性醫院，醫療技術水平和患者依從性較高，未能反映江西省卒中患者的總體情況，應進一步擴展病例來源，選取二級、一級醫院作為研究單位。

綜上所述，精準抗血小板用藥治療可以有效改善AIS 患者的短期預后，建議醫生對存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗的AIS 患者開展精準用藥，以改善這類患者的臨床預后。建議下一步研究可以探索精準用藥對一年或更長時間內的復發、預后、出血、抑郁、血小板聚集率等綜合指標的影響。