保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)和廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者術(shù)后膀胱、直腸和性功能的影響

代 黎，王曉玲，謝素娟，程 英

宮頸癌是我國(guó)女性群體中第二高發(fā)惡性腫瘤，其隨著人乳頭瘤病毒感染率增加，發(fā)病率有所升高，且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是治療早期宮頸癌的主要手段，也是根治性手段。傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)切除范圍較大，常造成盆腔自主神經(jīng)損傷，可引發(fā)術(shù)后膀胱、直腸及性功能障礙等多種盆底器官功能并發(fā)癥，使患者術(shù)后生活質(zhì)量大大降低[3-4]。為減少宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥和提高其生活質(zhì)量，保留盆腔自主神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[5-6]。目前，保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)已出現(xiàn)并被應(yīng)用于臨床早期宮頸癌的治療中，但該術(shù)式對(duì)宮頸癌患者術(shù)后膀胱、直腸及性功能的影響現(xiàn)仍缺乏足夠臨床研究證據(jù)[7]。基于此，本研究回顧性分析采用保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)或廣泛性子宮切除術(shù)治療的宮頸癌患者的臨床資料，探討此2種術(shù)式對(duì)宮頸癌患者術(shù)后膀胱、直腸和性功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年12月—2019年12月于江津區(qū)婦幼保健院接受手術(shù)治療且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌90例。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為觀察組(行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)，48例)和對(duì)照組(行廣泛性子宮切除術(shù)，42例)兩組。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為宮頸癌；②根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床分期為ⅠB ～ⅡA期；③術(shù)前未接受放化療及其他相關(guān)治療；④年齡18～55歲；⑤體質(zhì)量指數(shù)19～30 kg/m2；⑥術(shù)前無膀胱、直腸或性功能障礙；⑦無腹部手術(shù)史；⑧臨床資料完整；⑨患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②存在盆腔炎、泌尿系統(tǒng)疾病和腸道疾病等；③重要臟器功能不全；④配偶性功能障礙或喪偶；⑤存在神經(jīng)、免疫和血液系統(tǒng)等疾病。

1.3治療方法 觀察組根據(jù)Querleu-morrow分型中C1型手術(shù)原則行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，于近盆壁處鉗夾切斷圓韌帶，高位結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)靜脈，分離并下推膀胱至宮頸外口水平；打開膀胱側(cè)及直腸側(cè)間隙，仔細(xì)分離骶韌帶外側(cè)、輸尿管下方腹下神經(jīng)，近髂內(nèi)動(dòng)脈1.5 cm處切斷子宮動(dòng)脈；打開輸尿管隧道及膀胱宮頸韌帶前葉，暴露輸尿管下方主韌帶，電凝并切斷主韌帶上部子宮深靜脈、膀胱中靜脈深靜脈，向主韌帶和子宮后側(cè)壁方向跟蹤腹下神經(jīng)，暴露腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成的盆腔神經(jīng)叢，分離膀胱支和子宮體支并切斷，保留支配膀胱的神經(jīng)支，鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶，切除陰道旁組織，外推腹下叢去膀胱神經(jīng)纖維，于宮頸下3 cm處切除陰道；常規(guī)清洗創(chuàng)面，縫合傷口，留置引流管。對(duì)照組根據(jù)Querleu-morrow分型中C2型手術(shù)原則行廣泛性子宮切除術(shù)：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，再行廣泛性子宮切除術(shù)完整切除子宮，術(shù)中不分離且不保留盆腔自主神經(jīng)。

兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，每日定時(shí)沖洗會(huì)陰1次并更換一次性集尿袋；臥床休息2～3 d后可下床輕微活動(dòng)；術(shù)后第7天試拔尿管，拔尿管后小便不能自解或膀胱殘余尿量≥100 ml者需再次留置尿管，直至膀胱殘余尿量<100 ml。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄比較兩組一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、FIGO臨床分期和病理類型。②統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、主韌帶切除長(zhǎng)度及陰道后壁切除長(zhǎng)度。③觀察比較兩組術(shù)后膀胱和直腸功能。膀胱功能指標(biāo)包括拔出導(dǎo)尿管時(shí)間、殘余尿量、膀胱最大容量和最大尿流率。經(jīng)超聲測(cè)量殘余尿量(自然排尿后瞬間膀胱內(nèi)殘余的尿液總量，采用導(dǎo)管法測(cè)量)、膀胱最大容量(出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)膀胱容量，采用直腸和膀胱測(cè)壓裝置及相應(yīng)導(dǎo)管、壓力傳感器、記錄儀等檢測(cè))及最大尿流率(校正假象后測(cè)得的尿流率最大值，采用重量式尿流計(jì)檢測(cè))。直腸功能指標(biāo)包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間和術(shù)后住院期間消化系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后住院期間消化系統(tǒng)并發(fā)癥包括便秘(每周排便<3次，排便量少、干結(jié)，排便時(shí)費(fèi)力，排便不盡感)、腹瀉(每日排便次數(shù)≥5次)和大便失禁(肛門直腸節(jié)制和排便功能障礙，不能隨意控制排出糞便和氣體、感知直腸內(nèi)容容量和性質(zhì)，不能控制夜間排便)。④統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括消化系統(tǒng)并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥(尿路感染和尿失禁)和切口感染。⑤計(jì)算比較兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月性功能。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月，采用電話和回院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，應(yīng)用女性性功能指數(shù)(FSFI)量表[9]評(píng)價(jià)比較兩組術(shù)后6個(gè)月性功能情況，該量表包括性欲望(影響系數(shù)0.6)、性喚起(影響系數(shù)0.3)、性潤(rùn)滑(影響系數(shù)0.3)、性高潮(影響系數(shù)0.4)、性滿意(影響系數(shù)0.4)和性交痛(影響系數(shù)0.4)6個(gè)維度，共19個(gè)條目，各條目1～5分，各維度得分乘對(duì)應(yīng)維度影響系數(shù)后相加得到總分，總分越高性功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、主韌帶切除長(zhǎng)度和陰道后壁切除長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2膀胱和直腸功能比較 觀察組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及術(shù)后住院期間消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3和表4。觀察組和對(duì)照組術(shù)后住院期間消化系統(tǒng)并發(fā)癥包括便秘7和14例，腹瀉3和4例，大便失禁4和5例。

表3 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組術(shù)后膀胱功能比較

表4 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組術(shù)后直腸功能比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后住院期間，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4性功能比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組FSFI量表性欲望、性喚起、性潤(rùn)滑、性高潮、性滿意、性交痛維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表6。

表6 采用不同手術(shù)方法治療的宮頸癌兩組術(shù)后6個(gè)月性功能比較分)

3 討論

美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)指南中明確指出，早期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案為廣泛性子宮切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者術(shù)后5年生存率超過75%[10]。然而，行廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)為保證徹底切除腫瘤，需切除一定范圍的宮旁組織，而宮旁組織中分布著大量盆腔自主神經(jīng)，手術(shù)時(shí)不可避免地會(huì)損傷支配膀胱及直腸功能的盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱、直腸及性功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。因此，隨著早期宮頸癌患者術(shù)后生存率的提高，在保證手術(shù)效果的前提下最大限度地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為臨床新的追求。

目前，臨床對(duì)女性盆腔精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，術(shù)中辨認(rèn)神經(jīng)的方法不斷發(fā)展完善，使得能夠保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)被應(yīng)用于早期宮頸癌的治療中，因其保留了盆腔自主神經(jīng)，故能夠降低患者術(shù)后膀胱和直腸等盆底器官并發(fā)癥，成為宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[13-15]，2008年其被正式列入宮頸癌手術(shù)的最新Querleu-morrow分型中的C1型[16]。本研究回顧性分析采用保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)或廣泛性子宮切除術(shù)治療的宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、主韌帶切除長(zhǎng)度和陰道后壁切除長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明宮頸癌患者行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)雖然術(shù)程更長(zhǎng)，但手術(shù)切除范圍與廣泛性子宮切除術(shù)基本一致，這使得保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)能夠保證切除腫瘤效果，這與保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)僅在術(shù)中增加仔細(xì)辨認(rèn)、分離、保留盆腔自主神經(jīng)操作而并未縮小切除范圍有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及術(shù)后住院期間消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，F(xiàn)SFI量表性欲望、性喚起、性潤(rùn)滑、性高潮、性滿意、性交痛維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明相較于廣泛性子宮切除術(shù)，行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌有利于患者術(shù)后膀胱、直腸和性功能的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥。胡郅珺等[17]研究指出，保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌患者對(duì)膀胱功能影響較小，有利于患者術(shù)后膀胱功能快速恢復(fù)；江飛云等[18]研究指出宮頸癌患者行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療可減少肛門直腸功能紊亂，保護(hù)直腸功能。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相符。分析原因在于盆腔自主神經(jīng)包括盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、盆叢神經(jīng)及其分支，分布在子宮、直腸和膀胱等器官周圍，將盆腔內(nèi)各器官與盆底、會(huì)陰相連，故盆腔自主神經(jīng)能夠調(diào)節(jié)排尿、排便和性興奮等多種生理功能[19-20]，因而保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)后患者能夠維持膀胱、直腸和陰道等盆腔臟器的正常生理功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，相較于廣泛性子宮切除術(shù)，宮頸癌患者行保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)有利于術(shù)后膀胱和直腸功能恢復(fù)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)患者性功能影響較小。