基于改良后的重癥超聲流程在多發傷患者中的應用研究探討

吳長江，姜毅，徐添杰，陳雙龍，楊進虎，林靜雨，湯衛兵

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

急診是多發傷患者的首個門戶，ICU 是收治急診危重癥，接受大型的、復雜的外科手術的二級學科，多個中心需要在急診啟動，如創傷中心、胸痛中心或卒中中心等。創傷中心涉及科室眾多，與胸痛中心、卒中中心有明顯的不同特點。危重創傷患者大多有病死率高，致殘率高等特點，因此，如何通過各種方法和手段提高啟動創傷中心的危重患者的搶救成功率，降低病死率和致殘率是急診和ICU 日常工作的重點[1-4]。目前已有關于創傷患者應用重癥超聲FAST 的報道。鑒于此，本研究分析本院急診收治的急診啟動創傷中心的重癥患者的臨床資料，旨在判斷改良后的重癥超聲流程在多發傷患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年4 月至2020 年12 月期間急診收治的60 例多發傷（ISS＞16 分）的患者的資料，排除于急診死亡的患者6 例，其余隨機分為試驗組（n=27）和對照組（n=27），應用改良后的重癥超聲流程的為試驗組，未應用改良后的重癥超聲流程的為對照組。試驗組27 例，平均（50.03 ±18.56）歲，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ評分為（17.48±7.70）分；對照組27 例，平均（51.14±16.37）歲，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ評分為（18.55±6.18）分，見表1。

表1 患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分

納入標準：（1）所有入選患者均為啟動創傷中心的多發傷患者。（2）所有多發傷患者ISS＞16 分。排除標準：（1）急診搶救后于急診室內死亡的患者。（2）患者本人或家屬不同意行超聲檢查（含復檢）的患者。

所選病例均進行倫理審批。

1.2 方法及觀察指標

通過急診登記的啟動創傷中心的患者及急診ICU復檢的患者為原始資料，觀察指標包括：性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、住ICU 時間，住院時間，搶救成功人數，死亡人數，致殘人數，住ICU 費用，住院費用等指標。多發傷的診斷標準主要參照文獻[5]中的標準。

1.3 具體方法

常規組：重癥創傷患者常規在急診給予FAST 超聲排查，有條件則完成全身增強CT 掃描，條件若不允許則完成全身普通CT 平掃，傷員直接入或手術后入NICU 或急診ICU，觀察患者的住ICU 時間，住院時間，致殘人數，住ICU 費用，住院費用，搶救成功人數，死亡人數等指標。

試驗組：又稱集束化重癥超聲技術流程組，除以上常規急診FAST 流程以外，增加心、肺、腹超聲篩查，每日日間及夜間各一次，即：增加CCUE 及COACH 流程。所謂FAST 流程，即：腹部創傷重點超聲評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST),在急診給予快速床旁評估，評估部位有5 處：尖突下切面、脾腎間隙及肝腎間隙、盆腔、雙側胸腔，當探測出現游離液體時,為FAST 陽性[6]。CCUE 流程，即：完成心臟常規5 切面及雙肺上藍點、下藍點、后藍點、膈肌點及PLAPS 點篩查。COACH 流程，即：肝、膽、胰、胃竇切面及FAST 篩查[7]。

1.4 統計學分析

計量資料若為正態分布，則用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；若為非正態分布，則用中位數表示，組間比較采用Mann-whitney U 檢驗。計數資料均以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。使用的統計學軟件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

啟動創傷中心的多發傷患者的住ICU 時間，住院時間，致殘人數，住ICU 費用，住院費用差異無統計學意義（P＞0.05），但在搶救成功人數，死亡人數上有統計學差異，應用改良后的重癥超聲流程組優于常規對照組（P＜0.05）。建議在急診ICU 收治創傷患者中，全面推行改良后的重癥超聲流程，又稱集束化重癥超聲技術流程，通過改良后的重癥超聲流程，可以提高多發傷（ISS＞16 分）患者的搶救成功率，降低病死率，降低致殘率，見表2。

表2 搶救成功、死亡、致殘人數，住院、住ICU 時間，住院、住ICU 費用指標

3 討論

危重癥創傷救治理念中，傷后存在“黃金一小時”的重要理念，傷員在1 小時內得到迅速救治將提高危重創傷傷員的搶救成功率，降低病死率和致殘率，急診醫學科是啟動創傷中心的首診最重要科室，在創傷傷員的救治中的作用尤為重要，國家衛生健康委頒布《關于進一步提升創傷救治能力的通知》，對我國創傷中心建設有指導性意義[8-10]。重癥超聲的作用日益凸顯，尤其在危重患者的診療過程中，有不可替代的作用，有關危重創傷救治，重癥FAST超聲已被寫入相關共識流程中[11-12]，我們通過改良重癥超聲流程，應用在啟動創傷中心患者中，可以進一步提高對創傷患者的救治水平，降低創傷患者病死率和致殘率并提高創傷患者的搶救成功率。

重癥超聲的規范化應用在臨床工作中顯得越來越重要，應用隨之而來也越來越廣泛，重癥超聲的本質是重在重癥，而不在超聲，但重癥超聲恰如醫生的另外一只眼，有可視化的作用，并有取代聽診器的趨勢，重癥超聲均由急診或者ICU 醫生實施完成檢查及超聲的解讀，普通超聲科超聲則由超聲科醫生檢查及完成報告，而普通超聲較重癥超聲進行對比，均有檢查時間延遲，無法多頻次復查，且為非同一檢查者完成等缺點[13-18]，本試驗中，常規組重癥創傷患者常規在急診給予FAST 超聲排查，有條件則完成全身增強CT 掃描，條件若不允許則完成全身普通CT 平掃，傷員直接進入或手術后進入NICU或急診ICU；試驗組，又稱集束化重癥超聲技術流程組，除以上常規流程以外，增加心、肺、腹多部位超聲篩查，每日日間及夜間各一次，并記錄相關數據。普通經過改良后的重癥超聲流程，在臨床工作中可以盡早發現需外科干預的心包引流、胸腔引流、腹腔引流或血管介入手術，提高危重創傷患者的救治質量，但改良后的流程增加了檢查時間，需要投入更多的人力、物力，如需要更多的醫護人員需要進行重癥超聲規范化培訓[19-20]，以便提高重癥超聲技術的床邊檢測質量。

通過改良后的重癥超聲流程在多發傷患者中應用，我們發現，啟動創傷中心的多發傷患者應用改良后年的重癥超聲流程組的住ICU 時間，住院時間，住ICU 費用，住院費用差異無統計學意義，但在搶救成功人數，死亡人數，致殘人數上有統計學差異，應用改良后的重癥超聲流程組優于常規對照組。建議在急診ICU 收治創傷患者中，全面推行改良后的重癥超聲流程，即集束化重癥超聲技術流程，以期提高多發傷（ISS＞16 分）患者的搶救成功率，降低病死率和致殘率，推測可能與重癥超聲可以盡早發現陽性結果，以便進行快速干預可能有關系。當然，本研究納入研究的樣本量總體偏少，且未進行亞組進一步分析，這在一定程度上會造成結果的偏倚，期待后續能有大樣本的隨機對照研究以進一步驗證。