內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術在食管胃底靜脈曲張破裂出血中的臨床應用效果觀察

蕭志勇，謝平伯，梁艷

（廣東省信宜市人民醫院，廣東 信宜 525300）

關鍵字：食管胃底靜脈曲張破裂出血；內鏡；精準食管胃靜脈曲張斷流術；三明治法；療效

0 引言

臨床消化內科較為常見的一種危急重癥為食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varicel bleeding，EGVB）[1]，發病后死亡率高。數據顯示[2]，大約33%～72.4%的門靜脈高壓患者均會發生胃靜脈曲張，相比于食管靜脈曲張發生率，胃靜脈曲張發生率更低。一旦出現食管胃靜脈曲張出血，出血控制難度較大，死亡率大約為10%～30%，且病情控制后再出血的危險性較大，可達35%～90%[3]。現臨床治療EGVB 主要包含外科血管離斷手術、介入治療、內鏡下治療、藥物治療等方式。其中基礎治療方式為藥物治療，已在此疾病診治中得到廣泛應用，但病情易復發。加之EGVB 患者肝功能較低，給予外科手術治療的風險性較大，術后并發癥多。隨著近年醫學技術改進，內鏡下治療方式已在EGVB 疾病治療中得到應用。已有報告顯示[4]，內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，止血成功率高，組織膠和聚桂醇用量少，止血成功率高，療效理想。但目前此方面報告較少，此點仍然處于研討階段。本研究共納入2019 年5 月至2020 年11 月期間我院收治的52 例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者分組重點論述此點。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2019 年5 月至2020 年11 月期間收治的52 例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，按治療方式分組，即對照組26 例和觀察組26 例。入選標準：①各患者均得到臨床綜合確診；②病理資料齊全；③各患者均簽字接受此次治療方式。排除標準：①無法配合內鏡下治療者；②精神、智力異常者；③非肝臟惡性腫瘤者；④心肺功能嚴重衰竭者；⑤已接受食管胃靜脈曲張手術治療者；⑥中途脫落研究者；⑦存在凝血功能異常者；⑧合并內分泌性疾病、自身免疫性疾病者；⑨過敏體質者。對照組：病程時間1.3～8 年，平均（5.3±0.4）年，年齡35～71 歲，平均（46.2±1.4）歲，女13 例，男13 例；觀察組：病程時間1.4～8.2 年，平均（5.6±0.3）年，年齡34～72 歲，平均（46.5±1.3）歲，女12 例，男14 例。基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

各患者術前8h 均需禁食，建立靜脈通路，監測體征指標，采用PPI、生長抑素等藥物。術后1d 禁食，術后1 周內均需食用流質類飲食，監測其血壓、血氧、心率指標，觀察其有無吞咽困難、活動性出血、發熱、胸痛等并發癥。

對照組接受改良三明治法內鏡治療，按照患者靜脈曲張程度確定組織膠注射量，2～3mL 聚桂醇，一般確定胃中最粗大出血點或靜脈作為靶穿刺點，預充聚桂醇2.5mL 到注射針中，再刺入靶靜脈，再用另一支注射針注入組織膠0.5～4mL，再用注射針快速將聚桂醇2～3mL 注入至靜脈中。將輔助透明帽安裝在內鏡插入端，在曲張靜脈的紅色征或出血點附近靜脈注射，確保聚桂醇注射至曲張靜脈中。注射聚桂醇用量需按照實際狀況確定，一般控制總量＜40mL，單個位點注射量10mL 左右。

觀察組接受內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術治療，術前給予門靜脈CTA 檢查、電子胃鏡檢查，評估判定靜脈走向，并確定靜脈穿刺點和藥物注射量、治療方案等。為確保血管來源判定的精確性，可用金屬夾將曲張靜脈中間部位夾閉，中斷血流，以更好的評估靜脈血流方向。確定注射點后，快速穿刺靜脈，回抽注射針，有回血則提示注射針處于靜脈中，再注入聚桂醇3-8mL、組織膠、空氣，根據靜脈曲張狀況、內鏡分型確定組織膠用量，一般為1-4mLm，注入空氣量大約為1mL。注射完成后，退回針尖到鞘中，輕壓注射點10 秒后，避免組織膠外溢，阻塞內鏡或粘附在內鏡前端。

1.3 指標判定

依據患者疾病判定標準評估療效，顯效：食管曲張靜脈無紅色征，靜脈形態轉變為中度以下，靜脈團呈條索狀，改善程度＞50%。有效：胃底曲張靜脈團塊降低大約25%～50%，食管曲張靜脈形態＜中度，存在紅色征或僅紅色征消失。無效：未達到以上標準。

記錄其止血成功例數：控制靜脈出血后，持續3d 未發生再出血狀況。

記錄其組織膠用量、聚桂醇用量、住院時間、治療時間。

記錄患者術后并發癥發生狀況，如吞咽哽噎、發熱、胸腹痛、異位栓塞、穿孔等。

1.4 統計學方法

治療療效、并發癥、止血成功率（計數數據，%）和組織膠用量、聚桂醇用量、住院時間、治療時間（計量數據，），輸入到統計學軟件（SPSS 22.0 版本）中，用χ2檢驗、t檢驗，若P＜0.05，則有統計學意義。

2 結果

2.1 止血率、治療療效

觀察組止血成功率80.77%（21/26）高于對照組42.31%（11/26），觀察組治療療效96.15%高于對照組69.23%，數據有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 比較治療療效[n(%)]

2.2 組織膠用量、聚桂醇用量、住院時間、治療時間

觀察組組織膠用量、聚桂醇用量、治療時間、住院時間低于對照組，數據有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 比較組織膠用量、聚桂醇用量、住院時間、治療時間（）

表2 比較組織膠用量、聚桂醇用量、住院時間、治療時間（）

2.3 并發癥

觀察組并發癥總發生率11.54%低于對照組57.69%，數據有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 比較并發癥[n(%)]

3 討論

數據顯示[5]，EGVB 每年發生率大約為12%，患者首次出血后，即使接受有效診治，大約有60%的患者仍然會再出血[6]。以往臨床治療食管胃靜脈曲張，多采用賁門血管離斷術、tips 介入術、三腔二囊管壓迫止血、藥物治療等方式，但此類方式存在療效不理想、并發癥多等缺陷。因此，臨床推廣存在較大局限性。

隨著醫學技術改進，內鏡技術已在治療EGVB疾病中得到廣泛應用和認可。內鏡下套扎治療、內鏡下組織黏合劑加硬化治療已成為治療EGVB 的首選方式[7]。組織黏合劑對血液中抗體介導有刺激作用，進而出現聚和反應，讓血液快速凝結。注入組織黏合劑至胃靜脈內和曲張食管中，可堵塞曲張食管胃靜脈，發揮快速止血效果。組織黏合劑可誘發異位栓塞，包含腦栓塞、肝栓塞、肺栓塞。同時，因組織膠無法導致血管出現足夠纖維化，所以，僅給予組織黏合劑治療，可能會發生再出血癥狀。注射聚桂醇到血管中后，會誘發血管纖維化及血管廣泛炎癥，閉塞血管或出現局部血栓，進而發揮止血效果[8]。改良三明治夾心法屬于常規治療方式，雖已得到廣泛應用。但此方式因注射血管屬于非選擇性血管，組織膠和聚桂醇可通過胃腎分流道和脾腎分流道造成廣泛異位栓塞，誘發并發癥。加之閉塞來源血管不夠精確，曲張靜脈再次出血的危險性較大，療效不理想。已有報告顯示[9]，內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術治療食管胃底靜脈曲張破裂，可提升止血成功率，縮短住院時間，提升療效。本研究結果也顯示，觀察組止血成功率80.77%高于對照組42.31%，治療療效96.15%高于對照組69.23%，組織膠用量、聚桂醇用量、治療時間、住院時間低于對照組，并發癥總發生率11.54%低于對照組57.69%（P＜0.05），同時證實了以上觀點[9]。ESVD 方式可從血流方向準確評估食管胃靜脈曲張來源，并在源頭支行部位實施封堵閉塞干預，此為治療EGVB 疾病的內行下新方式。ESVD 方式的關鍵點在于評估血流方向和血管來源，準確將來源支靜脈曲張進行阻斷閉塞[10]，進而發揮根治效果，操作中需在食管、賁門、胃底、胃體等部位順著血流方向評估來源靜脈位置，再注射聚桂醇、組織膠、空氣。術前準確判定和評估靜脈血流走向，可實施超聲內鏡、門靜脈CTA、胃鏡等檢查，術中更好的評估來源血管，用金屬夾將曲張靜脈中間部位夾閉，中斷血流，評估血流方向，降低異位栓塞發生率和組織膠使用量，節省醫療開支。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者接受內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術治療，可顯著提升止血成功率，縮短住院時間，降低組織膠和聚桂醇用量，療效更理想。