早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者效果及預(yù)后分析

賴(lài)建海

廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400

重型顱腦損傷患者病情危重，多數(shù)患者入院初期處于昏迷應(yīng)激狀態(tài)，并發(fā)癥較多，最常見(jiàn)的有上消化道出血、肺部感染、誤吸和應(yīng)激性血糖[1]。 而大多數(shù)顱腦損傷患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)才能開(kāi)放氣道，同時(shí)增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。 目前，早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視，研究顯示[2-3]，通過(guò)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可大大降低重型顱腦損傷患者的病死率， 降低醫(yī)療費(fèi)用，減少患者住院時(shí)間，對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，提高重型顱腦損傷救治成功率具有重要意義。 因此，該研究選擇該院2019 年1 月—2020 年 1 月重癥顱腦損傷患者共70 例，對(duì)照組的患者給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組予早期營(yíng)養(yǎng)支持，分析早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者效果及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院重癥顱腦損傷患者70 例， 數(shù)字表隨機(jī)分兩組，每組35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦損傷診治指南(第4 版)》[4]中的重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)該研究方案家屬簽署同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；③合并凝血功能障礙的患者；④合并精神疾病的患者；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病的患者；⑥無(wú)法配合的患者。

對(duì)照組患者男 23 例，女 12 例；年齡 23～71 歲，平均（38.15±4.21）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分 3～7 分，平均(5.23±1.12)分；基礎(chǔ)病癥：4 例高血壓，2 例糖尿病；致傷原因：交通傷14 例，故意傷10 例，其他損傷 11 例；受傷后(9.23±1.21)h 內(nèi)入院。 觀察組患者男 23 例，女 12 例；年齡 23～72 歲，平均（38.67±4.67）歲；GCS 評(píng)分 3～7 分，平均(5.12±1.15)分；基礎(chǔ)病癥：3例高血壓，2 例糖尿病；致傷原因：交通傷14 例，故意傷 11 例，其他損傷 10 例；受傷后(9.21±1.25)h 內(nèi)入院。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者恢復(fù)情況，給予普通流質(zhì)飲食，200 mL/次，4～6 次/d。 治療2周。

觀察組給予早期營(yíng)養(yǎng)支持。入院當(dāng)天通過(guò)鼻胃管給予瑞先營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，全量是104.6 kJ/（kg·d），第 1 天給予全量的 1/4，第 2 天給予全量的 1/2，第3 天開(kāi)始按照全量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院時(shí)間、治療前后患者營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)(血清總蛋白、血清白蛋白）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（評(píng)分范圍0～42 分，分值越低表明神經(jīng)功能缺損程度越輕）、 總有效率、并發(fā)癥。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：生命體征基本穩(wěn)定，患者的癥狀體征消失，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；有效：生命體征改善，病情改善；無(wú)效：病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化。排除無(wú)效率計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.124，P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者住院時(shí)間比較[（），d]

表 1 兩組患者住院時(shí)間比較[（），d]

組別住院時(shí)間對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值9.11±2.94 6.34±1.21 8.124＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 周后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、 神經(jīng)功能缺損評(píng)分均改善，觀察組營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)高于對(duì)照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、 神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2、表 3、表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)比較[（），g/L]

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)比較[（），g/L]

組別 血清總蛋白入院時(shí) 2 周后血清白蛋白入院時(shí) 2 周后對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值28.18±3.12 28.21±3.04 0.144＞0.05 30.25±3.21 39.23±3.45 20.213＜0.05 54.33±1.22 54.45±1.11 0.101＞0.05 58.13±1.55 65.65±4.93 15.355＜0.05

表3 兩組干預(yù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白比較（）

表3 兩組干預(yù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白比較（）

組別 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）入院時(shí) 2 周后Hs-CRP（mg/L）入院時(shí) 2 周后對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值26.24±2.31 26.37±2.12 0.213＞0.05 11.32±0.11 8.05±0.12 8.756＜0.05 16.33±1.12 16.45±1.10 0.144＞0.05 11.13±1.74 6.61±0.93 15.344＜0.05

表4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[（），分]

組別 入院時(shí) 2 周后對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值20.12±3.33 20.37±3.13 0.121＞0.05 16.12±2.03 9.21±1.23 20.245＜0.05

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.285，P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者總有效率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者二重感染和消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦損傷病理生理是一個(gè)急性應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程，在很短的時(shí)間內(nèi)體內(nèi)發(fā)生了太多的變化，其中應(yīng)激性饑餓又稱(chēng)低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良，是機(jī)體對(duì)饑餓和炎癥的綜合反應(yīng)[5]。 低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激性饑餓的最典型癥狀[6]。 隨后的炎癥反應(yīng)，體液流失增加，分解性激素如腎上腺素、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)分解，糖異生和胰島素抵抗，身體進(jìn)一步出現(xiàn)高血糖、代謝性酸中毒、高滲酮癥和電解質(zhì)紊亂。 另外，重癥顱腦損傷患者術(shù)后常出現(xiàn)意識(shí)障礙，導(dǎo)致患者無(wú)法正常進(jìn)食，其分解代謝速度加快，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。此外，高顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致咳嗽反射能力和吸入性下降， 導(dǎo)致患者無(wú)法有效排出分泌物，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致患者免疫能力下降，導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染[9]。因此，重癥顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)攝入，從而改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，提高免疫力， 減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)， 隨著臨床對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)支持的重新認(rèn)識(shí)，有相關(guān)研究表明[10-11]，早期營(yíng)養(yǎng)支持能滿(mǎn)足患者正常生理需要， 預(yù)防和減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，減少或阻斷腸源性感染。顱腦損傷后早期營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以改善機(jī)體的代謝狀態(tài)，而且可以激活腸神經(jīng)內(nèi)分泌軸，促進(jìn)腸道激素的合成和釋放，維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而保護(hù)腦損傷患者的免疫功能，降低感染率，改善預(yù)后，同時(shí)還能減輕壓力，在一定程度上減輕機(jī)體的高代謝，糾正前期的氮負(fù)平衡[12]。該研究的結(jié)果顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對(duì)照組（74.29%）（P＜0.05）。 文志學(xué)[13]研究顯示，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果達(dá)到95%，高于對(duì)照組75%，與該次研究結(jié)果相似。 另外張建榮等[14]研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU 重癥顱腦損傷觀察組患者血清CRP 水平及預(yù)后影響均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與該次結(jié)果也相似，說(shuō)明早期實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持在重癥顱腦損失中療效顯著，且能有效減少重型顱腦損傷患者的并發(fā)癥，提升治療效果。

分析其作用[15]，一方面，早期營(yíng)養(yǎng)可以減輕顱腦損傷后的高代謝反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收并輸送到肝組織，減少內(nèi)臟蛋白的過(guò)量消耗，符合正常生理代謝的要求， 有利于肝臟調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成代謝。另一方面，早期營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)消化道功能的恢復(fù)，提高消化道黏膜的血流水平，減輕水腫，從而維護(hù)消化道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，增強(qiáng)消化道的機(jī)械、化學(xué)和生物屏障，改善患者的免疫狀態(tài)，能中和胃酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。最后，早期營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)降低消化道黏膜通透性、延緩腸絨毛萎縮、刺激胃腸激素分泌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者效果確切， 可更好改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和神經(jīng)功能，控制機(jī)體炎癥水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院的時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。