陪護參與式心理干預對實施肺康復的有創機械通氣COPD患者康復治療依從性的影響

陳曉琳 劉金煒 李杰 孫暉

德州市人民醫院重癥醫學科，山東 253000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有反復性、不完全可逆的進行性呼吸氣流受限的特點，以咳痰、呼吸急促、缺氧、活動無耐力為主要癥狀的慢性呼吸系統疾病［1］。全球40歲以上人群的患病率為9%～10%，我國40歲及以上人群的患病率為9.9%［2］。急性發作的中重度COPD患者還常需要轉入重癥監護室救治，導致患者生存質量下降，社會及家庭經濟負擔加重。2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議指出，中重度COPD患者在肺康復功能鍛煉中的效果肯定并且獲益最大［3-4］。但多數患者由于種種原因致使依從性不高，患者對肺康復參與度不足，使得肺康復治療的療效得不到體現。故本文從實施肺康復的有創機械通氣COPD患者的心理狀態進行分析，并采取針對性措施，為提高肺康復治療依從性，改善生存質量提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥監護室2017年7月至2019年7月收治的70例有創機械通氣COPD患者。納入標準：均符合2007年中華醫學會呼吸病學會制定的COPD診斷標準；均經口氣管插管連接機械通氣；均在控制感染后實施早期肺功能鍛煉。排除標準：長期依賴呼吸機；意識障礙、精神疾病；頸、腰椎等不穩定骨折；肝腎功能障礙；動脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞115 mmHg。退出標準：患者/家屬要求退出本研究；治療期間病情急性加重不宜進行肺康復；實施肺康復期間頻繁出現不良反應；中途放棄治療出院或死亡。對入選的患者進行研究調查，掌握重癥監護室實施肺康復的有創機械通氣COPD患者心理狀態，采用隨機數字表法均分為兩組。觀察組男性22例，女性13例，年齡范圍為59～76歲，年齡（65.77±6.32）歲；對照組男性24例，女性11例，年齡范圍為61～79歲，年齡（65.89±6.51）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2 心理狀態分析與心理干預方法

1.2.1 心理狀態分析 調查研究70例實施肺康復有創機械通氣COPD患者的心理狀態，主要有以下幾種情況：（1）因病程較長、有創機械通氣，導致患者出現悲觀、失望情緒。（2）因病情重、重癥監護室環境刺激導致患者緊張、恐懼的負面情緒。（3）因家庭經濟困難、重癥監護室治療費高、重癥監護室無陪護導致患者焦慮、抑郁。

1.2.2 干預方法 對照組采取常規治療及康復方法。（1）每日評估患者，向患者宣教肺康復相關知識，利用寫字板、肢體語言及康復視頻與患者溝通。（2）實施重癥監護室常規康復鍛煉，護士一對一指導并協助患者適當進行肌肉及關節的主被動康復鍛煉、下肢功能肌群訓練，2次/d，每次20 min。（3）排痰機振動排痰，3次/d，每次10 min。（4）藥物治療。（5）腸內腸外營養支持。訓練過程中嚴密監測心率不超過130次/min，血氧飽和度不低于90%。觀察組在上述措施的基礎上，采用陪護參與式心理干預，具體實施如下。（1）選擇承擔主要陪護任務的家屬進行宣教培訓，將患者的心理狀態、肺康復的意義、實施的計劃、治療方法等進行有效溝通。在重癥監護室探視時間，采取與其陪護人員在親情陪伴與鼓勵下幫助患者完成康復訓練，緩解患者的負面情緒。（2）根據患者及家屬的認知情況及存在的疑惑進行多維度宣教，調動患者及陪護參與的積極性及滿意度。干預過程中關注患者主觀感受。（3）由責任護士及康復治療師“一對一”指導患者肺康復訓練，患者陪護參與，教授其掌握要領及注意事項，為干預患者負面情緒調整應對措施，也便于患者轉出重癥監護室后肺康復治療得到延續性。

1.3 觀察指標（1）干預后判斷兩組患者肺康復治療的依從性。患者完全依從為治療中嚴格配合醫護人員評估、執行肺康復計劃等。一般依從為偶爾配合醫護人員評估、執行肺康復計劃。治療不依從為不配合評估、拒絕執行肺康復計劃。（2）干預后患者心理狀態評價，采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），分值越高焦慮、抑郁越嚴重。（3）比較兩組肺康復治療的總時間。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，計數資料以例（%）表示，進行χ2或連續性校正χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者肺康復訓練治療依從性比較 對照組患者肺康復訓練治療依從性好16例（45.71%），一般13例（37.14%），不依從6例（17.14%），總依從為29例（82.86%），觀察組分別為22例（62.86%）、12例（34.29%）、1例（2.86%）、總依從為34例（97.14%）；觀察組患者肺康復訓練治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.968，P=0.041）。

2.2 兩組患者SAS評分及SDS評分比較 干預前，觀察組與對照組患者的SAS評分及SDS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，兩組SAS、SDS評分均較干預前降低，且觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者干預前后的SAS、SDS評分比較（分，±s)

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者干預前后的SAS、SDS評分比較（分，±s)

注：對照組采取常規治療及康復方法，觀察組在對照組的基礎上采用陪護參與式心理干預。SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

組別對照組觀察組t值P值例數35 35 SAS評分干預前62.60±2.44 61.28±4.12 1.631 0.108干預后57.88±2.03 40.74±1.97 35.867＜0.001 SDS評分干預前62.43±4.21 60.49±5.12 1.731 0.088干預后57.94±2.99 41.14±2.06 27.373＜0.001

3 討 論

COPD具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點，以阻塞性肺氣腫與慢性支氣管炎導致氣流不可逆性受阻為主要特征的疾病狀態［5］。據統計，80%以上的肺心病的誘發因素來自COPD［6-7］，該疾病病程長、易反復、病程進展不可逆，嚴重者需轉入重癥監護室進行治療。

臨床治療中常采用抗感染、平喘、營養支持、機械通氣等治療措施。病情逐漸平穩階段，常規的藥物及機械通氣等治療措施用于持續下降的肺功能方面，效果不顯著［8］。肺康復治療作為一種非藥物治療手段，逐漸成為COPD患者穩定期治療的重要組成部分，其治療效果與患者依從性密切相關，近年來國內外諸多研究關于影響肺功能鍛煉依從性的因素。Pierobon等［9］對中重度COPD患者的調查研究發現，51.8%患者難以遵從肺康復訓練指導，46.7%患者有中重度的焦慮、抑郁［10］，并且肺康復鍛煉依從性較低。有報道：中重度COPD患者肺康復鍛煉依從性與家庭支持程度有著密切聯系，其親屬的重視程度不高是導致患者的依從性降低的主要因素之一，專業的指導和宣教均可影響患者肺康復鍛煉的依從性［11-12］。總之，影響中重度COPD患者肺功能鍛煉依從性的因素較多，如家庭支持、疾病知識、經濟水平、環境因素等。因此，中重度的COPD患者由于疾病和癥狀的特殊性，除了擬定符合患者的個性化肺功能鍛煉方案，還要驗證患者掌握肺康復相關知識的情況，了解配合康復治療的依從性。本次研究發現，觀察組患者在實施常規治療的基礎上，增加陪護參與式心理干預措施，在肺康復訓練緩解情緒的焦慮抑郁、提高患者依從性均明顯優于對照組，差異均有統計學意義。

綜上所述，對重癥監護室實施肺康復有創機械通氣的COPD患者，醫護人員協助陪護參與患者康復治療，幫助其建立自信心，促使患者順利完成各階段的肺康復訓煉，改善生存質量。