強化母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒常見合并癥及近期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響

王艷麗 王俊平 溫婉文 鐘雋鐫 余東玲 鄒靜靜 陳運彬廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 50000；佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東58000

母乳是早產(chǎn)兒最合適的營養(yǎng)［1］，但是母乳熱卡不足不能滿足早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒的生長需求。目前，主張母乳中添加母乳強化劑來彌補母乳熱卡不足的缺點。2016年的薈萃分析（Cochrane）表明強化母乳喂養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長、頭圍的增加［2］。國內(nèi)最新母乳喂養(yǎng)指南都積極推廣早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)［3］。但是強化母乳喂養(yǎng)是否能改善母乳喂養(yǎng)熱卡不足的缺點及其對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒常見合并癥尤其是消化道疾病及神經(jīng)系統(tǒng)的影響是本研究關(guān)注的要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2020年12月在廣東省婦幼保健新生兒科住院且診斷為早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒的嬰兒，住院期間母乳喂養(yǎng)量達80%以上。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院出生體質(zhì)量為1 000～1 499 g新生兒；（2）外院出生3 d以內(nèi)入住本院體質(zhì)量為1 000～1 499 g新生兒；（3）適于胎齡兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有先天性畸形及遺傳代謝性疾??；（2）存在出生時窒息；（3）曾行新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等腸道手術(shù)兒；（4）未達觀察終點；（5）資料不齊者，包括出院時未進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 按是否添加強化劑分組，強化組為使用母乳聯(lián)合母乳強化劑（強化母乳）喂養(yǎng)，非強化組為單純母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 記錄指標(biāo) （1）體格生長指標(biāo)：體質(zhì)量增長速度=（終點體質(zhì)量-入組體質(zhì)量）/（終點日齡-入組日齡），身高增長速度=（終點身高-入組身高）/（終點日齡-入組日齡），頭圍增長速度=（終點頭圍-入組頭圍）/（終點日齡-入組日齡）。以喂養(yǎng)量達90 ml·kg-1·d-1為入組日齡。（2）常見合并癥：喂養(yǎng)不耐受、宮外發(fā)育遲緩（EUGR）、新生兒敗血癥、顱內(nèi)感染、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、Ⅱ級及以上NEC、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）、Ⅲ級以上顱內(nèi)出血（IVH）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）等，診斷標(biāo)準(zhǔn)以第5版《實用新生兒學(xué)》為主。（3）神經(jīng)發(fā)育評估：神經(jīng)行為評分（NBNA）、腦電圖檢查、頭顱MRI檢查以病例記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況比較 符合入組標(biāo)準(zhǔn)患兒共902例，剔除小于胎齡兒72例，出生時窒息50例，未達觀察終點出組89例，資料不全者42例，共649例符合條件。其中男性344例，女性305例，胎齡（29.50±1.60）周，出生體質(zhì)量（1 253.40±131.30）g。根據(jù)強化母乳喂養(yǎng)分組強化組共306例，非強化組共343例。兩組患兒性別構(gòu)成、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量、出生頭圍及出生身長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 強化組與非強化組合研究期間生長發(fā)育情況比較 強化組患兒體質(zhì)量、身長增長速度均快于非強化組，EUGR發(fā)生率低于非強化組，但是頭圍兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒常見合并癥比較 強化母乳組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高于非強化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而其他常見合并癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 強化母乳組與非強化組短期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后比較強化母乳組患兒腦電圖、頭顱MRI結(jié)果異常率低于非強化組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患兒NBNA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒的一般情況比較

表2 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒研究期間生長發(fā)育情況比較

表3 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒的常見合并癥比較[例（%）]

表4 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒的短期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后比較

3 討 論

3.1 強化母乳喂養(yǎng)對極低出生體質(zhì)量兒體質(zhì)量增長速度及EUGR的影響 近年國內(nèi)外指南均推薦對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒給予強化母乳喂養(yǎng)［3-4］。我國在2014年出臺了早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)專家共識，有研究顯示早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)量達90 ml·kg-1·d-1之前開始添加母乳強化劑對早產(chǎn)兒是安全有用的［5］。高琦等［6］研究發(fā)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒喂養(yǎng)量達50 ml·kg-1·d-1時添加母乳強化劑，可提高早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率。但是Sullivan等［7］研究顯示喂養(yǎng)量達到40 ml·kg-1·d-1與喂養(yǎng)量達到100 ml·kg-1·d-1時添加母乳強化劑早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況并沒差異。本組研究結(jié)果表明，強化母乳喂養(yǎng)可以提高早產(chǎn)極低出身體質(zhì)量兒體質(zhì)量增長速度，且能夠降低EUGR發(fā)生率，但是強化組EUGR仍然比較高，提示本科目前強化母乳喂養(yǎng)不能完全改善患兒宮外生長發(fā)育遲緩的情況，仔細追蹤回顧病例發(fā)現(xiàn)，可能與強化劑添加時機有關(guān)，本科母乳強化劑是在喂養(yǎng)量達到90 ml·kg-1·d-1后添加，先半量強化3 d后全量強化屬于晚強化，需要進一步研究早強化對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒EUGR的影響。

3.2 強化母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒消化道疾病及其他常見合并癥的影響 早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒近期及遠期合并癥較多，多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)單純母乳喂養(yǎng)能夠減少早產(chǎn)兒常見合并癥（NEC、BPD及ROP）發(fā)生率［8-10］。強化母乳在母乳成分的基礎(chǔ)上增加了能量，但是強化母乳滲透壓增加可能加重腸道負擔(dān)，但是研究顯示強化母乳喂養(yǎng)可能有利于早產(chǎn)兒的生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，腸道喂養(yǎng)不耐受及感染的發(fā)生率降低［11-12］。Ovali等［13］通過對比單純母乳、強化母乳、強化鐵劑母乳發(fā)現(xiàn)強化母乳與單純母乳同樣有明顯抑菌作用。本研究發(fā)現(xiàn)強化母乳喂養(yǎng)沒有增加NEC的發(fā)病率，這與國內(nèi)外研究一致。

3.3 強化母乳對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒近期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒面臨的主要問題，國外研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率為23%～31%［14］，我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率更高達到27.6%～40.7%［15］。有研究發(fā)現(xiàn)母乳強化喂養(yǎng)既能節(jié)省成本又對臨床有好處［6，16］。本研究發(fā)現(xiàn)強化母乳組NBNA評分、腦電圖、頭顱MRI檢查異常率與單純母乳喂養(yǎng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。推測與單純母乳喂養(yǎng)相比，強化母乳喂養(yǎng)可能不能改善早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒短期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦電圖及頭顱MRI異常率較高，這可能是早產(chǎn)兒的腦電背景成熟程度受出生胎齡和糾正胎齡影響［17］。因此腦電檢查時間的不一致，胎齡的差異會影響腦電檢查結(jié)果的參考，所以需要進一步具體研究分析。母乳強化劑對早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒遠期神經(jīng)系統(tǒng)的影響需要進一步跟蹤隨訪研究。