球囊擴張術聯合雙根D-J管在治療良性輸尿管狹窄中的療效分析

張育周，張俊鑫，徐煜宇，陳雙星，徐桂彬*

輸尿管狹窄大多數是后天性的，醫源性因素占據較高的比例。隨著泌尿外科腔內技術的普及手術經驗的日益提高，輸尿管鏡下的腔內治療已經逐漸取代開放式手術并作為良性輸尿管狹窄的首選治療方式［1］。輸尿管軟硬鏡技術、鈥激光內切開術及球囊擴張術等技術的發展促進了輸尿管狹窄微創治療的進步。輸尿管內支架管在輸尿管鏡術后及輸尿管狹窄方面有著主動及被動擴張的優勢。雙根D-J管最先運用在惡性輸尿管狹窄的情況下。對于輸尿管狹窄球囊擴張術后留置單根D-J管仍有一定的復發率。因此，本研究通過回顧性分析本單位12例良性輸尿管狹窄圍手術期及隨訪相關資料，分析其安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性選取分析于2017年8月至2019年3月間，本科收治的單側單發良性輸尿管狹窄患者共12例，其中男性8例，女性4例，年齡36.3±10.9歲。5例患者為先天性狹窄患者，7例為輸尿管鏡術后繼發性狹窄。術前泌尿系B超提示：重度腎積水（5 cm≤腎盂分離）2例，中度腎積水（3 cm≤腎盂分離＜5 cm）7例，輕度腎積水（1 cm≤腎盂分離＜3 cm）3例。

1.2 手術過程

患者采用腰硬聯合麻或者氣管插管全麻術，取截石位，經尿道逆行進入患側輸尿管鏡，到達輸尿管狹窄部位，觀察輸尿管狹窄情況，先予以逆行置入導絲，根據導絲是否存在阻力、回彈等情況判斷是否合并輸尿管閉鎖的情況。逆行輸尿管造影，明確輸尿管狹窄的位置、長度及程度。隨后沿斑馬導絲置入U30球囊導管（巴德）至狹窄處，使用含有造影劑的水充盈球囊（初始不加壓），明確有無“蜂腰征”，在確定存在“蜂腰征”等輸尿管狹窄證據后將球囊加壓至24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加壓擴張3 min，松開并完全抽吸球囊后，固定斑馬導絲，沿導絲退出球囊，再次使用輸尿管鏡觀察狹窄段擴裂情況（狹窄段完全裂開且可見脂肪組織），再放置一根斑馬導絲，注意導絲誤入擴裂段，X光透視下確保導絲留置狀態良好，退鏡。固定雙根導絲，分別沿雙根導絲置入4.8F D-J管。在輸尿管鏡下直視下及X線透視下同步送入支架管，并越過狹窄部分。留置尿管2周。

所有患者均在3個月后返院接受了D-J管拔除術及輸尿管鏡檢術，并進行了逆行腎盂造影以確定輸尿管通暢性。取出支架后第1、3、6個月行泌尿系B超檢查，對比腎積水情況。

圖1 A巴德球囊充盈后可見“蜂腰征”，提示狹窄；B通過球囊加壓至24 cmH 2O壓力，可見“蜂腰征”消失，提示狹窄擴裂；C留置內支架管2條4.8F內支架管；D術后3個月復查并行逆行鏡檢未見狹窄環，提示狹窄消失

2 結果

12例患者均成功接受了輸尿管狹窄球囊擴張術并雙根D-J管置入術。其中左側輸尿管狹窄7例，右側輸尿管狹窄5例。上段輸尿管狹窄3例，中段輸尿管狹窄7例，下段輸尿管狹窄2例；平均狹窄長度為所治療狹窄的1.19±0.47 cm；狹窄的長度≤1.0 cm的有7例，狹窄的長度＞1.0 cm的有5例患者；腎盂分離3.5±1.1 cm。術后有5名患者有一定輕度的腰部脹痛；6例患者有輕微的肉眼血尿，經休息對癥后可自行好轉。12例患者均于置管后3個月撥管，經輸尿管鏡檢未發現明顯狹窄，8/9.8F輸尿管鏡（狼牌，德國）均可通過，詳見表1。在拔出D-J管術后隨訪6個月中，所有患者在取除內支架管后第1個月均未出現腎積水加重。1例患者在取除內支架管后第3個月出現腎積水輕度加重（較第1個月腎積水增加0.5 cm）。3例患者在取除內支架管后第6個月出現腎積水輕度加重，第1例復發患者腎積水較第1個月增加0.8 cm。第2例患者（新增）較第3個月腎積水增加0.3 cm。第3例患者（新增）較第3個月腎積水增加0.4 cm。三例患者均為輸尿管中段結石術后狹窄，一例患者狹窄長度≤1 cm，兩例患者狹窄長度＞1 cm。其余患者在隨訪期間均未出現腎積水加重，有5例患者出現腎積水程度較前減輕，有4例患者腎積水情況大致同前，詳見表2。

表1 患者基本資料

表2 隨訪相關資料

3 討論

輸尿管狹窄包括先天性和后天性，后者常因為醫源性狹窄，其中婦科手術及泌尿外科腔內手術導致輸尿管狹窄的發生率為0.5%～11%。對于良性輸尿管狹窄，內鏡下球囊擴張術并留置D-J管是一種常規手術方法［2，3］，但對于留置D-J管的尺寸及數量暫時沒有一個明確的規定和指南。輸尿管狹窄球囊擴張術后使用支架的基本原理是為了促進輸尿管愈合、防止尿液外滲并被動擴張輸尿管避免狹窄再次復發。對于切開輸尿管狹窄后放置D-J管的選擇仍存在爭議，一些作者傾向于使用較大的D-J管，而有些作者則認為較大的D-J管可能會機械性地損害輸尿管段的血管［4，5］。在豬模型中，Moon等［6］研究比較了7F及14F的D-J管在治療醫源性輸尿管中段狹窄的療效，發現兩組之間的狹窄復發率沒有差異，這表明較大的D-J管可能并沒有很大優勢。然而，Wolf等［7］的回顧性研究發現使用≥12F的D-J管有利于良性輸尿管狹窄。國內學者［8］認為雙側D-J管的置入對治療良性輸尿管狹窄有著良好的療效，且沒有明顯的并發癥。

雙根D-J管最早報道運用于復發性和頑固性輸尿管狹窄病例中［9］。Razdan［10］研究表明，對于先前留置單根D-J管失敗患者，雙支架置入可能會增加成功的可能性。一些學者主張留置兩根支架，認為兩根D-J管可以為輸尿管管壁擴寬及愈合修復提供“支架”作用。對于移植腎中的輸尿管膀胱造口術吻合狹窄切開后，He［11］認為兩個4.8F Double-J支架可以提供有效的尿液流動，并且是一種很好的支架，輸尿管可以圍繞D-J管進行修復。而我們治療的12例患者中，平均隨訪6個月，通過雙根D-J管置入術治療狹窄的成功率為75%（9/12）。在狹窄長度≤1.0 cm，患者6個月內有效率為85.7%（6/7）。在狹窄長度＞1.0 cm，雙根D-J管置術患者，患者6個月內有效率為60.0%（3/5）。復發3例患者均為中段輸尿管狹窄，狹窄復發患者患腎ECT（emission computed tomography）均低于25 mL/min。國內學者高偉［12］對18例良性輸尿管狹窄患者進行球囊擴張并放置雙根D-J管取得良好療效，認為留置雙根D-J管既有“管內引流”，亦有“管外引流”，而且對輸尿管攣縮可能起一定的作用。術后患者出現輕度的腰痛不適，主要考慮是輸尿管全程擴裂以后導致的尿液外滲引起。

總之，輸尿管鏡下球囊擴張術、狹窄內切開術等腔內治療是良性輸尿管狹窄患者的首選微創治療。輸尿管狹窄長度長（＞1.0 cm）、患側腎功能差等通常提示復發可能性高。本研究結果提示，對于良性輸尿管狹窄，球囊擴張術后并雙根D-J管置入取得較好的療效。本研究存在一定的不足，例如為回顧性研究，同時缺少對照組以及隨訪時間較短，這些因素都使得本研究結果存在一定的缺陷。