成人肝臟未分化肉瘤的診治
——1例報告并文獻復習

李浩權，葉振偉，陳施性，蔣金柱，王在國

肝臟未分化肉瘤（USL）又稱惡性間葉瘤、肝未分化間葉肉瘤或胚胎性肉瘤，是臨床罕見的高度惡性的肝臟腫瘤，臨床特征通常非典型，極易誤診。該腫瘤惡性程度極高，通常迅速轉移至肺、腹膜和胸膜，預后極差。迄今國內外文獻都沒有大宗病例報道［1-21］。現報告我科近期收治的1例成人肝臟未分化肉瘤，并結合相關文獻分析討論如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

男性患者，55歲，因反復上腹隱痛2周、彩超提示右肝炎癥性占位病變于2020年04月26日入院，既往有乙肝病毒攜帶病史10年。入院檢查血常規：白細胞11.34×109/L，中性粒細胞百分率51.20%；肝功能檢查ALT 305.9 U/L，AST 141.3 U/L，γ-GT 1129.3 U/L，TBIL 34.4μmol/L，ALB 47.3 g/L，乙肝兩對半提示“小三陽”；AFP 561.79 ng/mL。上腹部MRI檢查提示肝S5/8交界處直徑1.8 cm結節灶，考慮肝膿腫可能，不完全排除膽道或肝腫瘤可能；肝右前葉局部膽管擴張并管壁輕度增厚強化，考慮炎性病變。2020年6月20日再次入院復查：甲胎蛋白400.9 ng/mL；上腹部MRI提示肝S5數個新發類結節灶（最大者直徑1.1 cm）伴周圍肝實質異常強化，考慮腫瘤性病變；S5/8交界處病變呈消融術后改變；肝右前葉局部膽管擴張并管壁輕度增厚強化，考慮炎性病變；PET/CT肝內病變糖代謝不均勻增高，考慮炎癥，全身未見轉移情況。

1.2 治療策略

2020年5月6在CT引導下行肝臟S5段占位病變穿刺活檢及微波消融術（術前影像見圖1、圖2）；2020年7月3日行開腹肝臟S5段及部分S9D段切除加膽囊切除術（術前影像見圖4、圖5）；術后1月開始全身系統治療至今（方案：侖伐替尼12 mg QD口服，持續；卡瑞利珠單抗200 mg靜脈滴注Q3W×4次）。

1.3 隨訪

每4周門診隨訪1次，每次復查血常規、肝功能、AFP及肝膽胰脾彩超，每3月復查胸片及上腹部或者MRI。

2 結果

2.1 治療結果

兩次手術順利，未出現手術并發癥。首次手術后2周復查上腹部CT平掃及增強，提示腫瘤消融效果達到完全緩解，同時復查AFP降至431.89 ng/mL。再次手術后4月無復發轉移；全身系統綜合治療未見明顯副作用。

2.2 病理結果

首次S5肝占位病變穿刺活檢標本病理診斷肝臟惡性腫瘤，考慮肝臟癌肉瘤可能（見圖3）。手術切除標本病理診斷肝臟惡性腫瘤，考慮為癌肉瘤（腫物多個，直徑0.5～1.5 cm），腫物周邊肝組織呈結節性肝硬化改變。免疫組化及原位雜交：腫瘤細胞Vimentinm彌漫強（+），P53約70%（+），Ki-67約80%（+），CD99（+），CK局灶（+），其余CK18、CK19、EMA、Hepatocyte、CD31、CD34、Actin/SMA、Desmin、CD21、CD23、CD35、CD117、ALK、STAT6、Glypican-3、DOG-1、S-100、Bcl-2、HMB-45、Melan-A、ERG/Ets均（-），INI-1表達未見缺失。原位雜交：EBER（-）。（見圖6、圖7）。中山大學附屬第一醫院病理中心會診結論：病變符合肝臟梭形細胞未分化肉瘤。

肝復發腫瘤行肝部分切除術后至今已4月余，患者生活質量良好，無明顯不適。復查AFP 15.48 ng/mL，上腹部MRI平掃及增強提示肝內術后改變，未見腫瘤肝內復發轉移情況；復查胸片雙肺未見轉移。

圖1 肝S5段腫瘤消融前上腹部MRI平掃；圖2 肝S5段腫瘤消融前上腹部MRI+增強；圖3 肝S5段腫瘤穿刺活檢組織病理見主要由梭形或多形性的腫瘤細胞構成（HE染色）；圖4 肝S5段復發腫瘤切除前上腹部MRI平掃；圖5 肝復發腫瘤切除前上腹部MRI+增強見肝S5新發類結節灶伴周圍肝實質異常強化，考慮腫瘤性病變；圖6 手術切除肝S5、S9D及膽囊標本，肝剖面見多個不規則病變，魚肉狀，無包膜；圖7 肝S5段復發腫瘤切除術后常規病理見主要由異型的梭形、卵圓形腫瘤細胞構成（HE染色）

3 討論

成人USL是非常罕見的肝臟惡性腫瘤。1978年Stocker及Ishak首先報道了31例分化差的肝肉瘤，將其命名為肝未分化（胚胎性）肉瘤［1］。1978年至1997年，國內外文獻報道的91例USL中，成人10例，新生兒3例，其余大部分在6到12歲［21］。國內的所有報道也非常零散，沒有大宗報告。作者35年臨床工作治療的3000余例肝臟腫瘤患者中也僅遇此1例。這些都足以證明該病的罕見性。正因為如此，詳細報告此病例的診治過程、臨床特點等，對于提高認識有一定幫助。

成人USL臨床特征不典型，容易誤診。文獻報道該病以腹部腫塊和疼痛為常見癥狀，其他主訴有發熱、體重減輕、惡心、嘔吐，罕見黃疸［21］。上海東方肝膽外科醫院張向華［9］報告7例該病，術前也均未明確診斷，僅1例術前診斷為原發性肝癌，另外6例診斷為囊性病變。此類患者以上腹隱痛及消瘦為主訴，首次術前影像學誤診為肝膿腫可能，幸好患者的乙肝病史及AFP升高的線索引起了我們的警惕。

目前國內外并沒有術前就確診或者疑診USL的報告，張向華［9］的國內最大宗7例報告，也都是通過手術切除后才獲得病理診斷的。雖然本例術前影像學報告明確提示肝膿腫可能，但患者并無膽道手術病史及全身感染等病因，也無發熱等肝膿腫的臨床表現。患者的乙肝病史及AFP升高線索引起了我們的警惕，及時穿刺活檢才明確了病理診斷。因此，穿刺活檢或者切除后病理檢查是確診的唯一途徑。

USL病情發展迅速，預后極差。Stocke［1］報道的31例患者中，80%的生存期不足11月。張向華［9］報告的7例手術切除者，術后2例失訪，其余5例的生存期分別為10、13、15、18、24月。USL治療方法目前仍在進一步的探索中，應小平［8］認為目前最好的辦法是手術切除；近期胡丙洋等［20］報告全身系統治療（靶向治療+免疫治療）對部分晚期肝癌療效顯著，給晚期患者帶來新的希望，我們也予以借鑒。因此。作者認為，對于USL患者，為了拯救其生命，應根據患者的身體及經濟承受能力，盡早采取目前所有的肝癌綜合治療手段，以求獲得相對滿意的效果。本例患者穿刺活檢后即刻同步實施腫瘤微波消融，腫瘤完全消融后2月復發，行擴大切除手術，術后配合侖伐替尼靶向藥物及卡瑞麗珠單抗免疫治療；隨訪至今，首次手術后6月、再次術后4月后未見腫瘤復發轉移，近期療效滿意，遠期療效在進一步治療觀察追蹤中。