不同清潔方式對臥床病人口腔及感染指標影響的研究

戴喜花，張杰彪，林 嬌，張瓊玲，毛惠娜

重度功能障礙的病人大多不能經口進食，需通過胃管供給營養，滿足病人機體營養和熱量的需要，但長期留置胃管易引起咽喉疼痛，同時住院期間用藥會抑制腺體分泌，造成病人口干、唾液黏稠，使口腔衛生狀況變差[1]。由于重度功能障礙病人自理能力差、抵抗力弱、口腔自潔能力差，易被細菌侵襲，同時多數病人不能主訴，照護者易忽視病人口腔的清潔，易導致口腔、咽喉部炎癥和肺部感染發生[2-3]。口腔護理方法包括含漱法、擦拭法、沖吸法、咀嚼法等[4]，本研究選取擦拭法與沖吸法兩種口腔清潔方式對留置胃管病人的口腔進行干預，觀察比較病人不同時段的口腔衛生狀況，為臨床和居家口腔護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月—2018年3月某三級綜合醫院住院留置胃管的重度功能障礙病人215例為研究對象。納入標準[5]：經鼻留置硅膠材質胃管時間≥7 d；日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評分≤45分，提示為重度功能障礙或完全殘疾；病人或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：嚴重顱腦、鼻腔外傷或惡性腫瘤；出血性疾病；煩躁、牙關緊閉無法配合者。采用知情自愿選擇法分為擦拭組103例和沖吸組112例，兩組病人性別、年齡、診斷、意識、ADL指數、留置時長、鼻飼次數、牙齒總數等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 擦拭組采用口腔棉簽擦拭法，沖吸組采用負壓沖洗法。兩種方法操作過程嚴格遵循標準預防操作原則，由統一培訓的護士實施鼻飼和口腔護理操作。清醒病人取半坐位，不宜抬高床頭的病人取仰臥位，頭偏向一側，護士使用0.9%氯化鈉注射液每日進行2次(07:00、19:00)口腔護理，口腔護理操作按照《廣東省臨床護理技術規范》從對側到近側，從上到下原則，頜下鋪治療巾，戴清潔手套，手持壓舌板撐開口腔，口腔護理順序為雙側頰部→硬腭→舌面→舌下→口唇。擦拭組口腔棉簽擦拭法采用長度15 cm口腔護理棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液，按口腔護理順序進行擦拭清潔。沖吸組負壓沖吸法需使用沖吸式口腔護理吸痰管、0.9%氯化鈉注射液、輸液器，首先將0.9%氯化鈉注射液連接輸液器，排氣后連接沖吸式口腔護理吸痰管注水管；負壓吸引裝置連接沖吸式口腔護理吸痰管排水管，右手拇指按住吸引口，左手打開輸液器調節器，控制速度每分鐘80滴左右。邊沖刷邊吸，直到吸出的沖吸液澄清為止，沖吸后關閉輸液調節器和負壓吸引裝置開關，分離負壓裝置與沖吸式口腔護理吸痰管，撤除0.9%氯化鈉注射液。

1.2.2 評價工具 ①日常生活活動能力評估[6]：日常生活活動能力(ADL)量表(Barthel指數)內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯共10個條目。每個條目分為4個等級，即“完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴”，分別賦予0～15分，總分100分。25～45分表示重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；0～20分為完全殘疾，日常生活完全依賴他人。②口腔pH值測量：使用pH試紙放于病人舌面正中測量30 s，若口腔黏膜干燥或不能張口配合者，可放置在舌下黏膜或者頰部，試紙濕透后取出與比色卡進行比較，判斷該病人的pH值并記錄。測量時間分別為同一天05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00。正常口腔pH值為6.6～7.1，<6.6為偏酸性，>7.1為偏堿性。③改良Beck口腔評分表[7]：改良Beck口腔評分共5個條目，分別為唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液，每個條目分別賦予1～4分，評估病人后每個條目相加為總分(5～20分)，5分表示口腔功能完好；6～10分表示口腔輕度功能受損；11～15分表示口腔中度功能受損；16～20分表示口腔重度功能受損。調查過程中，分別在同一天05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00使用改良Beck口腔評分表評估。④全身感染相關指標：同一天06:00采集病人體溫、痰液和靜脈血，血液使用Sysmex XE-5000血細胞分析儀進行血常規檢測，比較兩組病人體溫、白細胞計數、中性粒細胞比值、淋巴細胞比值以及痰培養情況。

1.2.3 資料收集方法 護士告知病人或家屬擦拭法和沖吸法的操作流程和區別，充分溝通，征求意見，病人或家屬自愿選擇，進入不同組別。研究者收集兩組病人的一般資料、不同時間點口腔衛生情況和血常規檢查結果。

2 結果

2.1 兩組病人不同時間點口腔衛生狀況比較 兩組病人05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00的Beck口腔評分均>10分，顯示口腔功能中度受損；pH值均<6.6，為偏酸性。兩組各時段進行兩兩比較，結果發現Beck口腔評分與口腔pH值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。重復測量方差分析顯示，兩組口腔Beck評分和pH值時間效應有統計學差異(P<0.05)，擦拭組05:00～06:00Beck口腔評分最高，沖吸組10:00～11:00口腔pH值最低。組間、交互效應比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時間點口腔衛生狀況的比較

2.2 兩組病人感染相關指標比較 沖吸組病人中性粒細胞比值明顯高于擦拭組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組痰培養有革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、銅綠假單胞菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌等感染，擦拭組29例病人痰培養陽性，占28.16%；沖吸組47例病人痰培養陽性，占41.96%；兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人感染相關指標比較

3 討論

臨床口腔護理常用擦拭法、沖吸法和含漱法，含漱法只能暫時減少口腔游離細菌，對清除牙菌斑無效，不宜長期采用[8]。棉簽擦拭法和牙刷負壓沖吸法通過棉簽或牙刷對牙齒機械性摩擦，去除口腔污垢和牙菌斑，廣泛應用于臨床[9]。

3.1 留置胃管病人普遍存在口腔衛生問題 留置胃管病人由于咽喉部長期受刺激，且口腔缺少咀嚼，唾液分泌減少，自凈功能下降，異物滯留，口腔pH值呈偏酸性，微生物異常增殖，口腔菌群失調，常引發病人發生口臭、齲齒、牙周炎、牙齦炎等口腔疾病，增加呼吸道、消化道和鼻咽喉部感染等并發癥的發生風險[10]。本研究結果顯示，兩組病人05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00不同時段的Beck口腔評分均>10分，顯示口腔功能中度受損，應特別關注住院或居家期間留置胃管病人的口腔健康，適當增加口腔護理頻率；pH值均<6.6(正常值6.6～7.1)，為偏酸性,口腔護理液建議選用弱堿性溶液。病人納入標準ADL評分≤45分，即重度功能障礙或完全殘疾病人，需依賴他人執行口腔護理，因此應強化主要照護者重視老年病人留置胃管的口腔清潔意識，提供正確的指引[11-12]。

3.2 兩種方式清潔口腔效果差異 本研究擦拭法和沖吸法的組間、交互效應差異無統計學意義(P>0.05)，兩種口腔清潔方式效果相近。負壓沖吸法受制于操作方法專業性強，須使用負壓吸引裝置，僅限醫院護士操作，但留置胃管病人出院后居家期間仍需要家屬長期執行口腔護理[13-14]。本研究提示家屬正確運用擦拭法可以替代住院期間護士操作的沖吸法。重復測量方差分析顯示，兩組病人口腔Beck評分和pH值時間效應差異有統計學意義(P<0.05)，擦拭組05:00～06:00Beck口腔評分最高，提示夜間需增加口腔護理頻率，應加強唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒等護理。沖吸組10:00～11:00口腔pH值最低，因此建議晨間采用弱堿性口腔護理溶液進行口腔護理。雖然護理常規建議口腔護理頻率每日2次[15]，但有研究顯示胃管留置時間、清潔口腔頻率、口腔pH值是留置胃管病人口腔健康狀況的影響因素，不良因素可引發口腔、咽喉部炎癥和肺部感染等并發癥[16]，因此應改良留置胃管病人口腔護理的頻率、方法、清洗液等，保障病人安全。

3.3 沖吸法口腔感染指標高于擦拭法 Muramatsu等[7]比較清水沖吸法、擦拭法對氣管插管危重病人口腔護理的效果，背側舌表面細菌計數測量結果顯示擦拭法細菌數量明顯減少。黃妮妮等[17]研究發現口腔衛生情況與呼吸機相關性肺炎有直接關系，口腔細菌與下呼吸道細菌培養一致率高。口腔護理對維護口腔清潔度、清除口咽部定植黏附細菌起重要作用[18-19]。中性粒細胞是血液中數目最多的白細胞(正常值50%～70%)，中性粒細胞升高提示細菌感染[20]。本研究沖吸組病人中性粒細胞比值為(73.06±14.71)%，明顯高于擦拭組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。可能是由于沖吸過程中污液墜入氣管，引發肺部感染，提示沖吸中要注意徹底將清洗后的污液用負壓吸引干凈[21-22]。兩組病人痰培養結果顯示有革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、銅綠假單胞菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌等感染，擦拭組29例病人痰培養陽性，占28.16%；沖吸組47例病人痰培養陽性，占41.96%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示擦拭法優于沖吸法。

4 小結

目前，臨床推廣使用負壓沖吸式牙刷進行昏迷病人的口腔護理，但是沖吸式口腔護理新技術缺乏標準化操作指引，沖入液體量常多于吸出液體量，導致污液墜入呼吸道引發感染。本研究提示在運用沖吸法時要吸凈口腔污液，以免引發感染。