改良腔內心電圖定位法在新生兒PICC置管中的應用研究

余燕平，楊仙姬，李龍鳳，黎燕清

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)操作簡單、可長期留置，是一種理想的靜脈通道。在20世紀90年代就已經被我國引進，在新生兒重癥病房廣泛引用，是新生兒靜脈治療的主要途徑，主要應用在需要長期行靜脈補液的新生兒病人中[1]。對于需要進行靜脈用藥或行腸外營養支持的新生兒，使用PICC在改善患兒病情、避免造成重復穿刺痛苦、挽救危重癥新生兒生命、提高患兒生存質量方面具有重要作用[2]。美國靜脈輸液護理學會(INS)2016版實踐指南指出，經上肢靜脈置入PICC，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(cavo-atrial junction,CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈的下段，胸部X線顯示導管尖端位于第5胸椎～第7胸椎之間[3]。當PICC尖端異位時，會有較高的并發癥發生率[4]。在進行PICC置管時，導管尖端是否達到理想位置是置管不良事件發生的關鍵影響因素。目前國內PICC置管后，多數仍采用胸部X線確認導管尖端位置，有研究報道用此法定位PICC異位率高達20%[5]。研究發現，心電圖定位技術在PICC置管中的應用已經在逐步取代傳統的胸部X線定位方法，并且在實時定位、效率高、經濟、安全等方面具有不少優勢[6]。本研究探討改良腔內心電圖定位法在新生兒PICC置管中應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9月—2020年9月在我院臨床診斷及治療的新生兒PICC置管患兒130例作為研究對象，按照置管時間段分為對照組75例和觀察組55例。觀察組男27例，女28例；胎齡27.4～40.0周，平均32.3周；體重0.83～4.1 kg，平均2.16 kg。對照組男38例，女37例；胎齡28～39.5周，平均31.6周；體重0.9～3.98 kg，平均2.08 kg。

納入標準：①具有PICC置管指證并簽署知情同意書的新生兒；②無PICC置管禁忌證，如無穿刺部位感染、損傷、凝血障礙靜脈血栓形成史等；③體表心電圖正常，無心律失常，P波清晰可辨。排除標準：血管畸形、縱隔腫物部分壓迫、凝血功能障礙、患兒嚴重先天性心臟病、非上肢置入PICC者。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。全部患兒家屬都對此次調研知曉而且認可，同時此項研究獲得了醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 置管準備 設備物品準備：PICC套包(一次性使用經外周穿刺中心靜脈導管1.9Fr)、連接心電導聯夾的無菌心電鱷魚夾、電極片3片、生理鹽水、10 mL注射器、肝素帽、置管包等置管用具、多參數腔內心電監護儀(深圳科曼公司COMEN C-100)1臺。人員準備：指定4名取得PICC資質認證證書的PICC專科護士，全部選擇上肢血管穿刺(首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈)。項目開始前對PICC置管護士進行培訓，統一標準。

1.2.2 置管方法 對照組：進行常規操作前準備，量取導管長度，消毒，常規穿刺送管，送管至腋下時將患兒頭部轉向穿刺側，下頜靠近胸部，防止導管誤入頸內靜脈。置入相應刻度后固定導管，行床邊胸部X線檢查定位。

觀察組：①操作前在患兒右側胸壁(避開需消毒部位)、左右大腿兩側粘貼電極片，連接3導聯心電監護，調節Ⅱ導聯，引出體表心電圖。②同對照組，進行常規操作前準備，量取導管長度，消毒，常規穿刺送管。③導管送至預測長度時，將PICC導管尾端連接肝素帽，用充滿生理鹽水的注射器插入肝素帽內約1/3，將無菌心電鱷魚夾一端連接在注射器針梗鋼針后2/3部分，一端連接心電導線，引導出腔內心電圖[7]。④觀察并記錄腔內心電圖。根據P波振幅判斷導管尖端位置，導管尖端進入上腔靜脈，心電監護儀顯示腔內心電圖P波振幅逐漸增高，當導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時，P波振幅達到最高峰；此時導管繼續推進至右心房中下部時，P波振幅減低，出現雙向P波，甚至負向P波。此時，停止送管，緩慢往后退管，直至雙向P波或負向P波消失，觀察P波與R波關系并打印腔內心電圖，記錄導管刻度并固定導管[8]。⑤術后行胸部X線檢查定位，確定導管位置。

1.3 觀察指標 ①置管質量：包括上腔靜脈到位率、最佳位置到位率(胸部X線定位顯示在第5胸椎～第7胸椎)。②置管并發癥：PICC相關并發癥包括靜脈炎、心律失常、穿刺部位血腫、靜脈血栓、導管堵塞、血流感染[7]。

2 結果

表1 兩組患兒置管質量指標比較

表2 兩組置管相關并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 改良腔內心電圖定位法用于新生兒PICC置管的必要性 新生兒血管條件存在明顯的個體差異，不同的置管方式對導管尖端準確定位有所影響，導管尖端定位不準確會增加新生兒置管并發癥的發生風險。以往研究指出，這一情況的發生與新生兒體表測量誤差大、竇房結定位不準確等原因有關[9]。胸部X線檢查是PICC導管尖端定位的金標準，但因新生兒個體差異，該項檢查僅可用于操作后的驗證[10]。所以，采用何種置管方法來保證新生兒PICC置管準確定位是目前研究的重點。

近些年，腔內心電圖法因導管頭端定位精確而受到廣泛運用。腔內心電圖法是在PICC置管期間選擇導絲/鹽水柱作為腔內電極，并代替體表心電圖的右鎖骨下方電極，通過獲取心房、上腔靜脈等不同部位P波特異性變化，達到確定導管尖端最佳位置的目的[11]。該技術利用P波在不同部位發生特異性變化的特點，解決了新生兒個體差異的誤差，同時還可以避免“廢管”和重復置管的經濟負擔，減少相應并發癥而導致的治療費用。與胸部X線檢查相比，腔內心電圖法可以實時引導定位，確認后即可開始治療，不必等待拍X線片的時間。在安全性方面可以避免誤判風險，減少新生兒置管的各種并發癥。

3.2 改良腔內心電圖定位法用于新生兒PICC置管的可行性 目前臨床上PICC導管尖端定位的方法主要有體表測量法、X線尖端定位法、B超引導輔助定位法以及靜脈腔內心電圖定位技術等[12]，其中體表測量法定位準確性較差，X線尖端定位法、B超引導輔助定位法的定位準確性雖然相對體表測量法高，但是操作較為復雜，置管平均耗時過長，最佳位置到達率低，有時需要護士二次置管。因此，腔內心電圖定位技術應用于PICC導管尖端定位在臨床上得到廣泛應用。在腔內心電圖技術的引導下為新生兒進行PICC置管定位，可對PICC置管持續性檢測，同時可根據不同部位P波的特異性變化及時糾正PICC導管位置，實現實時定位，此外減少置管平均耗時以及二次置管，從時間和經濟成本來看體現出較大優勢，置管效果理想的同時減少各種并發癥發生[13]。

本研究通過腔內心電圖定位在新生兒PICC置管中的應用，明顯提高了PICC導管上腔靜脈的到位率，降低了患兒靜脈炎的發生率，具有較大的經濟效益和較高的安全性能，同時最佳位置到位率較傳統PICC置管胸部X線定位法明顯提高，降低了護士二次調整導管位置的概率，具備較大的時間和經濟效益。

3.3 改良腔內心電圖定位法用于新生兒PICC置管的局限性 在采用腔內心電圖引導PICC置管的55例患兒中，1例導管末端到達胸骨正中線第2胸椎水平后轉行到對側鎖骨下，另有2例(3.64%)導管末端位于第2胸椎～第4胸椎水平，6例(10.91%)位于第8胸椎～第10胸椎水平，46例(83.64%)位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)；觀察PICC導管末端位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)時P波與R波的關系：P波位于R波50%～80%的有33例，P波與R波相平的有13例；而PICC導管置入過深(第8胸椎～第10胸椎)的6例中，P波位于R波50%～80%的有2例，P波與R波相平的有4例。有研究表明，1月齡嬰兒體重增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，若導管末端位于上腔靜脈上段，極易因身體長軸的自然生長導致導管移位[14]，但因本研究樣本尚少，關于P波與R波振幅的規律及最佳比值的結論還有待更進一步研究。