1例超低出生體重兒Santulli造瘺術后的造口脫垂護理

付翠霞，陳 劼，馬麗麗，沈 淳

壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)中最常見的消化道疾病，常需外科手術干預。NEC在早產兒中的發病率為1%～5%，診斷為NEC的患兒中有50%需要手術干預，主要為極低出生體重兒[1]。近年來，隨著圍產醫學的快速發展以及新生兒重癥監護治療技術的不斷提高，極低出生體重兒、超低出生體重兒的生存率明顯提高，NEC的發病率也隨之升高。Santulli腸造瘺術是一種常用的T型造瘺手術方法，即將擴張的近端腸管與遠端腸管行“T”字形側端吻合，近段腸管造瘺，既可以保持消化道的連續性又能保障吻合口的愈合[3]，能夠減弱吻合口張力，利于降低或避免吻合口瘺發生[2]。因此，特別適合于高位腸造瘺或造瘺遠端腸管沒有器質性病變，但由于其他某種原因暫時無法行完全性一期腸吻合手術的病人。而且在進行關瘺手術時，僅需切除瘺口腸管后進行縫合封閉，不必經原切口，以免較大的腹腔操作導致術后腸道功能恢復緩慢或出現新的并發癥[4]。

由于早產兒腹壁肌層薄弱，容易出現造口脫垂、造口旁疝等并發癥，特別是造口脫垂。據文獻報道，兒童造口腸管脫垂的發生率為8.59%[5]，嬰兒哭泣時加重，安靜時可能回縮，通常不會危及生命，但如果無法回納，可出現絞窄性腸梗阻，患兒腹脹、疼痛、嘔吐或造口無排便，引發急腹癥，帶來生命危險。本研究醫護團隊設計、定制和申請了新型腸造瘺封堵器(專利申請號：ZL 2019 1 1053098.6)，其底座設有防脫垂功能，作為新型防脫垂裝置用于腸造口術后預防和限制造口脫垂。本研究總結1例超低出生體重兒發生NEC，行Santulli腸造瘺術后出現腸管脫垂，使用新型防脫垂裝置并達到限制腸管脫垂的護理方法。現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

患兒，女，孕2產1，胎齡29+5周，出生體重720 g，無窒息史，因“胎兒宮內發育遲緩、臍血流指數升高”于2019年9月30日15:43剖宮產娩出。出生后第2天開始微量母乳喂養，出現腹脹、血便、嘔吐墨綠色膽汁樣物，腹部X線片提示NEC，2019年10月3日床旁行腹腔穿刺引流術，后因腸狹窄壞死、自發性腸穿孔于2019年11月5日行回腸切除、小腸一期吻合術，游離氨基酸配方奶粉喂養后出現喂養不耐受，反復腹脹，又于2019年12月31日行Santulli腸造瘺術，切除原吻合口及回盲部，末端小腸與升結腸端側吻合于造口開口約2 cm處，末端小腸提出腹壁行單腔造瘺。2020年1月30日患兒出現造口腸管脫垂，脫出腸管約3 cm，表現為造口以伸縮方式通過腹壁突出，哭泣時脫垂呈間歇性，安靜狀態下能自行回納。2020年2月6日腸管脫出約5 cm，不能自行回納，外科醫生給予手法復位。經與家長溝通后予防脫垂裝置固定脫垂腸管。此后每日觀察評估腸造口情況，每3 d更換造口袋及調整防脫垂裝置位置，患兒于2020年2月14日出院。出院后定期造口傷口門診隨訪，評估造口情況，未再發生造口脫垂。2020年3月30日起停止使用防脫垂裝置。

2 護理

本研究所用的新型防脫垂裝置(見圖1)由底座和柱體塞組成，由中硬度醫用硅膠制成，為傳統的生物醫學材料，具有良好的生物相容性、耐熱耐老化性能。柱體塞的波浪形長度設計為1.5 cm，增強了柱體塞與腸內壁之間的摩擦，防止底座塞從造瘺口滑出；底座本體邊緣向下形成環形凸緣，向下形成了容置空間，使用時減輕了柱體塞對造瘺處外凸腸管的壓迫。

1—底座；2—柱體塞；3—環形凸緣

2.1 手法還納前護理 用物準備：防脫垂裝置、水膠體敷料(10 cm×10 cm)、黏膠袪除劑、造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏、一件式造口袋、醫用腹帶、安慰奶嘴、液狀石蠟、醫用紗布。患兒造口脫垂腸管長度約5 cm，可見遠端升結腸與近端末端小腸的吻合口，腸管顏色較深，呈紫紅色。先將患兒置于操作臺上平臥，給予少量糖水口服后予安慰奶嘴，并輕輕安撫，避免其再次劇烈哭吵，同時予包被保暖。右手手持黏膠袪除劑，左手輕輕揭起水膠體敷料的一角，使用黏膠袪除劑噴于水膠體敷料與皮膚縫隙并停留幾秒，再以接近水平方向輕柔揭除，溫水清洗造瘺口周圍皮膚。

2.2 手法還納護理 輕輕托起并抬高脫垂的腸管，使之高于造口的開孔，評估造口，脫垂腸管顏色呈紫紅色，無黏膜出血、潰瘍、破潰，腸管略水腫。外科醫生戴無菌手套，液狀石蠟潤滑雙手后順勢緩慢、充分擠壓，使脫出的腸管的水腫基本消退，向腸腔方向緩慢間隙助力，順勢協力而為推回腹腔，直至脫垂的腸管被完全還納。還納過程中由于擠壓腸管，腸管顏色變得深暗，雙手稍微間歇放松，使腸管恢復血液循環。在手法還納腸管時著力點應避免在腸管的遠端用力，距離腹腔最近腹壁開口處腸管是脫垂腸管活性最好、損傷最輕的部位，也是手法復位還納時著力點最佳部位[6]。

2.3 防脫垂裝置護理 外科醫生用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口以防止腸管再次脫垂，造口治療師溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，涂抹均勻并去除多余浮粉后噴灑皮膚保護膜，面積大于水膠體敷料面積，形成局部透明、透氣薄膜。并根據造口大小和形狀剪裁水膠體敷料中心開口，開口應比造瘺口腸管直徑大1～2 mm；撕去水膠體敷料粘貼面上的保護紙，粘貼并輕輕按壓，使之能更加貼合造口周圍皮膚(見圖2)。塞柱體塞前，在造口與水膠體敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施，防止腸液、糞便外漏，在底座本體邊緣向下形成環形凸緣與柱體塞之間容置空間處填塞防漏膏，增加底座與腹壁皮膚的受力面積，防止壓力性損傷，隨后將柔性柱體塞垂直置入造口腸管內，動作輕柔(見圖2)。直至造口師將柱體塞塞入造口前，外科醫生持續用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口，以防造口脫垂再次發生。

2.4 造口袋更換護理 根據柱體塞出口大小修剪一件式造口袋附活性炭過濾片，注意造口袋底盤的開口略大于柱體塞出口1～2 mm，粘貼造口袋，以空心手掌按壓底盤數分鐘，造口袋中留存少量空氣，粘貼造口袋封條(見圖2)，最后予醫用腹帶固定，使其對造口袋有一定的保護和支托作用。整個護理過程中注意安撫患兒及保暖工作。

a—造口腸管脫垂；b—水膠體敷料貼合；c—柔性柱體塞；d—置入造口腸管內；e—粘貼造口袋

3 結果

患兒使用新型防脫垂裝置固定后，達到限制腸管脫垂的目的，造口排便通暢。護理人員一般每3 d更換1次造口袋，每日觀察造口腸管顏色，腸管黏膜顏色紅潤，未出現造口腸管黏膜由于異物摩擦而引起的破損、腸管破裂穿孔，未出現腸管黏膜顏色暗紅、黑紫、缺血壞死，腹部皮膚未出現糜爛及壓力性損傷，造口腸管也未對硅膠材料過敏及不耐受，也未出現喂養不耐受及腹脹、腸梗阻、腸壞死、糞便堵塞等情況，患兒造瘺口及肛門口均可見黃色稀便排出。患兒出院前指導家長觀察監測造口情況，出院后仍繼續使用防脫垂裝置，定期造口傷口門診隨訪，也未出現上述不良反應，使用防脫垂裝置53 d后停止使用，未再出現造口脫垂，效果良好(見圖3)。

圖3 使用防脫垂裝置53 d后效果圖

4 討論

造口脫垂是臨床常見的造口并發癥，表現為腸管由造口內向外翻出腹部皮膚并過度突出[7]。據文獻報道，造口脫垂的發生率為2%～22%[8-9]。造口脫垂造成護理不便，影響患兒的正常腸道功能，可誘發出口梗阻、腸黏膜水腫出血糜爛甚至壞死、造口周圍皮炎等合并癥，目前尚無妥善的防護措施，主要處理措施是手法回納后緊急重新造口手術，給患兒造成痛苦，給患兒家長精神上造成巨大壓力，而早產兒腹部肌肉過于薄弱更加容易發生造口脫垂。

患兒一旦發生造口脫垂，首先可通過徒手還納法將腸管還回腹腔，可有效減輕患兒家屬的恐懼、焦慮及不安。因患兒啼哭、咳嗽等情況引起腹內壓增大，而腹內壓增加常壓迫腸腔導致腸內壓增加，從而直接導致造口脫垂。本例造口脫垂早產兒，在評估患兒腸管直徑、端側吻合口情況后，選用防脫垂裝置限制腸管脫垂，粘貼造口袋后采用醫用腹帶保護、固定限制裝置，達到治療造口脫垂目標，且安全有效。而且，選擇附活性炭濾片的造口袋，以便能輕松排氣，避免漲袋，及時清除造口袋中排泄物，配合醫用腹帶支持固定可減輕腹壓。本例患兒在使用防脫垂裝置前，全面評估患兒脫垂腸管情況及直徑，目前防脫垂裝置尺寸較為單一，后期可根據不同年齡患兒增加不同型號。同時，家長教育至關重要，告知腸管黏膜色澤情況的觀察，若腸管血運狀況不佳或腸管壞死，則需要及時聯系醫生，采取手術處理。