少汗型外胚層發(fā)育不良綜合征1例

張貞禎 熊婷 黃佳琳 郭玲

646000瀘州，西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院

Thurnam發(fā)表了關于外胚層發(fā)育不良患者的第一份報告［1］。外胚層發(fā)育不良的發(fā)生率介于1/100 000～1/10 000之間［2］。在文獻中報道了大約200種具有不同類型的外胚層發(fā)育不良患者的臨床病理癥狀［3］。外胚層發(fā)育不良的特點是先天性、彌漫性和非進展性，其中最常見的是X連鎖隱形的少汗型外胚層發(fā)育不良（hypohidrotic ectodermal dysplasia；HED；Christ-Siemens-Touraine綜合征）。HED的特點是頭發(fā)稀疏，錐形狀牙齒，牙齒數(shù)目減少，出汗少，以及其他外胚層器官的功能缺陷［4］。HED的分子病因包括與ectodysplasin/NF-κB或 Wnt/β-catenin途徑有關的基因突變，這些基因都參與外胚層附屬發(fā)育。四種基因（EDA，EDAR，EDARADD或WNT10A中的雜合突變）占HED病例的90%［5］。在人類中，有3種類型的HED不同的遺傳：X連鎖的HED；常染色體顯性遺傳性HED；和常染色體隱性HED。X連鎖HED是最常見的HED形式，是由HED引起的EDA突變［6］，并且已經(jīng)被證明與某些牙齒表型如錐形牙齒和特定的顱面特征相關。出牙延遲通常是診斷HED的第一步。除此之外，還包括牙齒數(shù)量減少，牙齒形狀和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常。牙冠很小而且異常形狀。上下切牙和尖牙總是圓錐形或尖的。該臨床病例報告提出了1名9歲男性患者的少汗型外胚層發(fā)育不良患者的缺失牙情況，包括臨床和影像學表現(xiàn)以及修復治療。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患兒，男，9歲，因“口內(nèi)缺牙5年以上”就診，要求治療。現(xiàn)病史：患兒乳牙時期牙齒數(shù)目少，至今仍存在牙齒缺失，期間未進行任何口腔檢查及拔牙，現(xiàn)為恢復患兒的口腔功能就診于我科。既往史：否認系統(tǒng)病史，否認傳染病史；否認母親懷孕期間異常疾病史，異常藥物接觸史，X線暴露史。否認患兒嬰幼兒時期傳染性疾病史及其他嚴重疾病史，否認其家族成員中此類病史，如先天缺牙病史。

1.2 體格檢查

患兒神志清晰，能夠與醫(yī)生進行自如的問答，營養(yǎng)良好，骨骼發(fā)育正常，指甲、四肢正常發(fā)育，毛發(fā)稀疏，汗毛缺少，汗腺功能障礙。

1.3 口腔頜面部檢查

患兒呈衰老面容，左右面部基本對稱，面部比例協(xié)調(diào)，面下1/3稍短，張口度及張口型未見異常，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳下頜關節(jié)異常。口內(nèi)為（圖1）混合牙列期：11，12，16，21，22，26，36，46，55，65牙，11，12，21，22為錐形牙，所有牙不松動，缺牙區(qū)牙槽骨為刃狀，黏膜無異常。兩側(cè)磨牙近中關系，余未見異常。

圖1 術(shù)前口內(nèi)情況

輔助檢查（圖 2）：未見 13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45恒牙牙胚影像。

圖2 患者口腔曲面體層X片

1.4 診斷

結(jié)合各項檢查結(jié)果，該病例診斷為：（1）13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45牙列缺損（少汗型外胚葉發(fā)育不全型）；（2）11，12，21，22錐形牙（牙體形態(tài)異常）。

1.5 臨床治療

由于患者年齡尚小，頜骨較窄，頜骨高度不足，頜骨發(fā)育尚未穩(wěn)定完全；患者上下頜缺牙較多，咬合關系部分喪失，需進行咬合重建；家屬知情同意后，不接受種植義齒方案。因此，為恢復患者的牙列完整性，改善咀嚼、美觀及發(fā)音，促進頜骨生長發(fā)育，采用可摘局部義齒修復作為過渡性義齒及咬合重建（圖3）。醫(yī)囑患兒定期復查，每6個月復診1次，結(jié)合患者生長及頜骨發(fā)育情況等進行可摘局部義齒的調(diào)整或更換；待患者成年后及頜位關系穩(wěn)定及頜骨發(fā)育完成后，再根據(jù)具體情況，考慮進行種植修復。

圖3 修復后患者口內(nèi)情況（上下頜佩戴可摘局部義齒）

2 討 論

X連鎖的HED是臨床上最常見的外胚層發(fā)育不良類型［7］。其致病基因是EDA。到目前為止，約有300種EDA基因已經(jīng)報道了突變，包括EDA基因點突變以及剪接位點突變、插入或缺失、染色體變化等等［8］。HED患者表現(xiàn)為頭發(fā)稀疏、毛發(fā)分布不均勻、可能有眉毛和睫毛缺失。而且患者皮質(zhì)薄、干燥、眼睛和嘴唇周圍的皮膚顯示線性皺紋和色素沉著。以及外分泌腺體發(fā)育不良引起的眼睛、氣道和粘膜干澀等［9］。HED患者在口腔內(nèi)的表現(xiàn)為：從幼兒期到青春期存在許多不同的牙齒問題，如先天缺牙、牙形態(tài)異常等。據(jù)報道這兩者可能是一個接連的過程，為相同發(fā)病機理的不同表型［10］。多數(shù)牙先天缺失患者通常伴有牙槽骨發(fā)育障礙、面下1/3變短及常年咀嚼功能的部分或完全喪失，大大影響了患者營養(yǎng)攝入，影響身體生長發(fā)育甚至影響其心理健康。因此，應早期行口腔治療，恢復患兒的口腔功能、美觀。對于HED患者的診斷可以在嬰兒期后根據(jù)身體特征進行診斷。在受影響的男性或雙等位EDAR、EDARADD或WNT10A中鑒定半合子EDA致病變異體證實診斷。外顯子組測序可用于尋找HED表型中涉及的任何基因的突變，為分子診斷提供了更好的選擇［11］。在臨床實踐中，通常采用Sanger測序用于X連鎖的HED的基因檢測。

迄今為止，針對該疾病的基因治療尚未見報道。而且，藥物對HED患者的治療作用不大［10］。一般只能采取對癥治療，如通過潤濕皮膚避免過熱，并使用一些護膚品 （保濕乳膏）可用于治療濕疹、皮疹和皮膚干燥［12］。HED患者的口腔治療需要跨學科治療。治療方案的確定應根據(jù)患者的年齡、缺失牙的數(shù)目及部位、口內(nèi)咬合關系、余留牙的情況及面部發(fā)育情況等。治療目標應根據(jù)患者的年齡和需求逐步確定。治療決策應該以交互方式進行，例如修復牙缺損、牙齒矯正、正頜手術(shù)等相互結(jié)合。在本病例中，我們主要討論對于HED患者口腔中牙列缺損的情況，不同的修復方案及時機的選擇，學者們提出了不同的修復看法。Bergenda等［13］及 Smith等［14］提出在 HED患者早期為其進行種植修復。原因如下：與下頜前牙區(qū)的生長特點有關，即在5～6歲時下頜骨尖牙之間的寬度就完成了大部分發(fā)育，以后的變化相對較小；缺牙時不能刺激下頜骨前牙區(qū)的牙槽骨生長，初期種植后，患者可獲得有良好固位力的修復體，頜骨的發(fā)育可得到相應的刺激。目前，很多學者認為在生長高峰期前 （大約10歲）進行種植，與5～6歲時相比，此階段患兒的體質(zhì)改善，抵抗能力提高，更有利于種植手術(shù)治療。但是，后期隨訪發(fā)現(xiàn)早期種植會出現(xiàn)種植體位置不好、種植體外露等較為嚴重的并發(fā)癥［13］，其發(fā)生與頜骨后期的不斷發(fā)育和種植體在頜骨內(nèi)的狀態(tài)有關［15］。有學者不建議在這個年齡組的患兒下頜骨中行種植體支持的固定義齒修復［16］，認為在低齡HED患者中行可摘局部義齒修復是可取的。義齒應隨牙槽骨、頜骨的生長和牙齒萌出而進行定期修改。因此，在義齒設計中不能含有金屬框架。而骨整合的種植修復方案應該是頜骨生長停止基本達到穩(wěn)定后再考慮。

綜上，該文病例通過可摘局部義齒修復，最大程度恢復了患者發(fā)音、咀嚼及美觀等口頜功能，以期為后期種植修復創(chuàng)造條件及促進患者身心健康。