系統性紅斑狼瘡治療需要實現“雙達標”
——訪北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授

文圖/《中國醫藥導報》 主筆 潘 鋒

5 月10 日是第18個世界狼瘡日，在世界狼瘡日到來之際，由中國康復醫學會風濕免疫康復專業委員會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心主辦，葛蘭素史克提供支持的我國首批“中國系統性紅斑狼瘡規范診治中心”（簡稱“SLE 中心”）建設項目在北京正式啟動。國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心主任、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授在接受采訪時說，系統性紅斑狼瘡（SLE）作為一種系統性自身免疫病其診斷和治療均有一定的復雜性，SLE中心將在《2020 中國系統性紅斑狼瘡診療指南》的指導下整合篩查、系統檢查、診斷、治療、隨訪的規范化流程，通過制定標準化診療路徑，以點帶面提升分級診療能力，幫助更多的SLE 患者實現治療的 “雙達標”。

SLE 造成多器官損害

曾小峰教授說，SLE 是一種系統性自身免疫病，以全身多系統和臟器受累、反復的復發與緩解、體內存在大量自身抗體為主要臨床特征，調查數據顯示，我國SLE 患病率為70/10 萬～100/10 萬，居世界第二位，患病人群超過100 萬且主要集中在育齡女性。如不及時治療SLE 將會造成受累臟器的不可逆損害，導致腎臟、心血管、肺、消化系統、血液系統、血管、眼部等多器官或組織的損傷，最終致患者死亡。我國SLE 出現狼瘡腎炎的比例高達47.4%，另有神經精神狼瘡、肺動脈高壓等臟器受累表現，病情較其他種族的SLE 更為嚴重，一直是SLE 風濕免疫科醫師必須面對的挑戰。

曾小峰教授（左）李夢濤教授接受媒體采訪

曾小峰教授說，伴隨學科的發展我國SLE 患者的預后已有了顯著改善，患者5 年生存率提升至90%以上，但SLE 患者的臨床緩解和完全緩解率分別僅為3.2%和2.8%，近60%患者病情持續活動或疾病反復復發。由于SLE 發病會損傷身體的各個器官，而每個患者受損的器官不同，因此首發癥狀也不同，所以沒確診之前SLE 患者分布在血液科、皮膚科、腎臟科、神經科等科室，易被誤診為其他疾病。我國SLE 患者一般從發病、有癥狀到最后確診平均被耽誤約一年，中國系統性紅斑狼瘡研究協作組數據庫（CSTAR）已納入超過3萬例患者，最新CSTAR 研究數據顯示SLE 始發癥狀皮膚黏膜占59.9%、關節炎占55.4%、血液系統受累占38%、狼瘡腎炎占34.9%、中樞神經系統狼瘡占5.4%。另有研究顯示，約40%的SLE 患者在第一年出現器官損害，50%的患者發病5 年內發生永久性器官損害，關節痛或關節炎是SLE 最常見的臨床表現之一，約90%的患者在其病程的不同階段出現關節痛或關節炎，60%～80%的SLE 患者可有腎臟受累的臨床征象，表現有蛋白尿、血尿，或伴腎功能不全即狼瘡性腎炎，感染、神經精神狼瘡、狼瘡腎炎是患者死亡的前三位原因。對于SLE 來說如果不能很好地控制早期臟器損傷，患者的愈后都是不好的，因此早期診斷，達標治療對于改善SLE 長期預后十分重要。

曾小峰教授介紹，激素是治療SLE 的基礎用藥，臨床應根據疾病活動及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化治療方案，使用可控制疾病所需的最低劑量激素。有研究發現我國高達85.7%的SLE 患者接受激素治療，其中61.7%的患者激素使用劑量每天超過7.5 毫克。使用劑量越大、時間越長，患者器官損害風險就會越高，而激素減量過程中容易出現病情反復造成器官的進一步損害，臨床實踐中可以發現約80%的患者在停用激素疾病復發，長期大劑量使用激素等藥物帶來的多種副作用不僅嚴重影響了患者的生活質量，而且顯著抑制了患者的免疫功能，增加了感染和死亡風險，SLE 給患者和家庭帶來巨大痛苦和沉重的經濟負擔。

實現治療“雙達標”

曾小峰教授特別指出，我國SLE 規范診療水平尚有待提升。一是風濕免疫專科醫生數量不足，目前很多三級醫院還沒有風濕免疫專科，很多患者首診都會根據自己的癥狀選擇在不同的科室就醫，導致SLE 早期患者漏診誤診情況比較普遍；二是我國SLE 治療還很不規范，基層醫生對《2020 中國系統性紅斑狼瘡診療指南》（簡稱“指南”）提出的達標治療概念模糊，不同地區差別、城鄉差別、同一地區不同級別醫院的差別都需要通過遵循指南來彌合。近年來SLE 治療國內外取得了很多進展，通過及時更新指南、推廣指南才能與跟國際接軌，幫助醫生更好地早期發現和有效治療SLE，改善患者愈后。三是患者隨訪和管理不規范，這也不利于疾病的整體診治與康復，同樣給SLE 早篩早診與長期規范治療和達標治療帶來了挑戰。

曾小峰教授介紹，中國SLE患者的臨床表型與國外差別較大，為提高規范化診療水平需要根據中國國情制定SLE 診療指南，為此中華醫學會風濕病學分會、國家皮膚病與免疫疾病臨床醫學研究中心、中國系統性紅斑狼瘡研究協作組聯合牽頭發起制定了《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》，指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）分級體系、國際實踐指南報告標準（RIGHT）等國際標準，吸收了大量循證醫學證據并根據中國特點制定。指南從上百個問題中選取臨床醫生最感興趣、最具普遍性的12個問題，對診斷、評估、治療原則、藥物選擇、跟國際接軌的新療法等進行了解答，旨在提高SLE 診療的科學性，用最新證據為中國患者診治提供最新方案，以患者為中心提高醫療服務質量。

指南強調，SLE 的治療原則是早期、個體化治療，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，改善預后。早期較高的疾病活動度會增加患者發生器官損害和死亡的風險，SLE 治療的短期目標為控制疾病活動、改善臨床癥狀，達到臨床緩解或可能達到的疾病最低活動度，早診早治有利于控制疾病活動，改善患者預后。指南認為，復發是SLE 常見的臨床特點，有研究顯示SLE 在4 年內總復發風險為60%。復發是疾病活動度明顯增加的標志，也是導致器官損害和不良預后的主要原因，因此SLE 治療的長期目標是預防和減少復發，減少藥物不良反應，預防和控制疾病所致的器官損害，實現病情長期持續緩解，降低病死率，提高患者生存率和生活質量。

國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心秘書長、北京協和醫院風濕免疫科副主任李夢濤教授介紹，盡管SLE 現在已經是可以得到很好的控制一種疾病，但SLE目前還不能根治，要進行長期的慢病管理，一旦患者出現病情活動或復發就要采取積極的措施來控制疾病進展。臨床上可以看到很多病人因為早期治療效果比較好就停止了治療，結果病情復發后得不到控制很快發展到很嚴重的程度，因此早期治療、規范診治非常重要，全病程慢病管理非常重要。

李夢濤教授介紹，從風濕免疫病角度來講達標是借鑒了大家熟知的高血壓、糖尿病的達標理念，SLE 治療之所以要強調達標是因為治療達標后疾病將不會對身體造成進一步損害，達標治療理念已在國際風濕免疫學界形成共識。“雙達標” 的概念分為短期達標治療和長期達標治療，“雙達標”的短期達標就是首先要把SLE 病情活動性控制住，包括把癥狀和血液指標等控制好；“雙達標”長期達標目標是控制和減少遠期臟器損傷，其中既包括SLE 疾病活動性造成的臟器不可逆損傷，也包括使用藥物導致的臟器損傷，如為了控制病情長期服用較大劑量的激素可能會導致股骨頭壞死。“雙達標”理念有助幫助患者更好地控制疾病，即短期內以每天7.5 毫克以下的低激素劑量控制疾病活動，長期實現延緩器官損傷進展，降低死亡率。

李夢濤教授說，實現“雙達標”需要規范診治與合理用藥。SLE 治療過程中一方面醫生和患者都希望達標越快越好，越快對身體的影響越小，但另一方面欲速則不達，快就需要加強激素、免疫制劑的治療，但兩種藥物副作用也會越大，所以達標的時間應該有一個平衡點。治療達標后需要在不讓疾病復發的前提下逐漸減少藥物劑量和種類，目的是維持持續達標和不復發并在這個前提下減少激素用量甚至停用激素。李夢濤教授強調，控制SLE 應該像控制糖尿病和高血壓一樣，不僅需要更早期的診斷，而且要在短期內把疾病控制好，長期維持持續達標和減少復發，這樣患者才會生活得更幸福。

SLE 中心項目啟動

曾小峰教授說：“今年全國‘兩會’《政府工作報告》提出擴大國家醫學中心和區域醫療中心建設試點，加強全科醫生和鄉村醫生隊伍建設，加快建設分級診療體系。SLE 中心項目的啟動是加快落實國家戰略部署的重要體現，我們將積極推進建立中國免疫疾病臨床研究可持續發展模式，提升SLE患者整體生活質量。”

曾小峰教授介紹說，國家高度重視自身免疫性疾病的診療工作，為加強醫學科技創新體系建設，優化臨床醫學研究組織模式，加快推進衛生與健康領域技術創新與成果轉化，科技部、國家衛生健康委、中央軍委后勤保障部、國家藥監局于2019 年5 月發布了《第四批國家臨床醫學研究中心依托單位名單》，其中包括國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心，北京協和醫院作為牽頭單位是SLE 中心建設、運行和日常管理的責任主體。SLE 中心面向我國免疫疾病防治需求，以臨床應用為導向，以醫療機構為主體，以協同網絡為支撐，是開展集臨床研究、技術創新、學術交流、人才培養、國際合作等于一體的國家科技建設基地。SLE 中心的任務是針對SLE、類風濕關節炎及過敏性疾病，在現在工作基礎及風濕病大數據平臺的基礎上完成四級協同創新網絡與大數據平臺建設，開展病因與預防研究，實施臨床與治療研究，推進轉化與推廣研究。

曾小峰教授介紹，2019 年10月國家衛生健康委發布《綜合醫院風濕免疫科建設與管理指南》，該指南提出開展風濕免疫疾病診療相關服務的綜合醫院應當加強科室建設，具備條件的三級綜合醫院原則上應當設立獨立科室，科室名稱統一為風濕免疫科；鼓勵有條件的二級綜合醫院和其他類別的醫療機構設立獨立的風濕免疫科；各級衛生健康行政部門應當重視區域內風濕免疫疾病診療服務體系建設，組織轄區內診療能力強的有關綜合醫院牽頭組建醫聯體，支持開展相關技術培訓和業務指導，輻射帶動區域內風濕免疫疾病診療服務網絡建設，構建分級診療和全流程服務管理體系。

李夢濤教授介紹，SLE 中心項目得到了得來自國內的眾多SLE領域知名專家組成的專家委員會的全力支持，SLE 中心將以《2020 中國系統性紅斑狼瘡診療指南》為指導，整合篩查、系統檢查、診斷、治療、隨訪的規范化流程，通過指南巡講中國行、規范診治小視頻、遠程醫療或多學科協作、建立患者社群和科普講座等形式，不斷擴面下沉，提高全國不同等級醫院的SLE診療規范化水平，助力更多的患者實現治療“雙達標”，幫助他們走出長期使用大劑量激素治療的困境，延緩器官受損進展，提高生活質量，實現疾病長期緩解。

SLE 中心項目計劃為期三年，通過打造百家系統性紅斑狼瘡規范診治中心網絡促進SLE 治療“雙達標”，預計今年將在24個省、自治區、直轄市完成42 家SLE 規范診治中心建設，覆蓋北京市、上海市、廣東省、江蘇省等地區。規范診治中心是一種高度組織化管理的風濕免疫病患者的醫療模式，為患者提供基于循證醫學證據的規范化診治，包括高質量、標準化、效價比適宜的醫療措施。同時將從規范診治中心里面篩選和打造12 家規范診治示范中心，規范診治示范中心專業化程度更高，在醫、教、研三方面達到了評審的高級標準，能夠對重癥和疑難病患者進行診治，同時作為該地區風濕免疫病醫療資源中心產生區域輻射影響，引領所在地區風濕免疫病防治工作。

李夢濤教授表示，中國有超過100 萬的SLE 患者，超過500 萬類風濕患者和400 多萬強直性脊柱炎患者，共計約有2 億多風濕免疫病患者，要解決這么多風濕病患者的治療問題僅靠每個省市的幾家三甲醫院的風濕免疫科醫生是遠遠不夠的，還需要地級市、縣級醫院等基層醫療機構有能力診療風濕免疫病。SLE 中心將加強主中心與分中心聯動和團隊與人才培養，確保患者流轉不流失，通過相互協同最終實現將SLE 規范診治策略下沉到基層目標，解決我國SLE診療中的堵點和難點問題，從根本上實現SLE 等所有風濕免疫病診治規范化。

“以前SLE 治療缺醫少藥，患者和部分醫生認為只有激素有效，但事實上現在治療SLE 有了靶向藥物，也有了免疫制劑，有的藥物也進入了醫保。我們再也不想看到患者在這家醫院說這樣治，那家醫院說那樣治的狀況了，所以規范用藥、用‘對’的藥、解決藥物不良反應成了當務之急，SLE 就是實現規范化、省、市、縣診療均質化的有力抓手。”李夢濤教授說。

曾小峰教授表示：“SLE 中心的建設是響應國家第十四個五年規劃以及《關于綜合醫院風濕免疫科建設與管理指南》號召的重大舉措，SLE 中心的建設將有力地推動學科發展，重塑疾病概念和認知，改善國內專科醫生診療水平不足等現狀，通過完善及拓展‘十家區域級中心、百家省級中心、千家地市級中心、萬家社區級臨床研究衛星單位’ 四級協同創新網絡平臺，努力到2023 年建成150 家SLE規范診治中心。”

曾小峰教授說：“在‘十三五’深化醫藥衛生體制改革中CSTAR 通過多年建設健全完善了互聯網大數據技術，我們提倡的‘一市一科一中心’機制，即要求所有三級醫院都要建立風濕免疫科，二級有條件的二級醫院也要建立風濕免疫科的主張得到了國家衛生健康委的認可，SLE 規范化診治將是我們持續不懈追求的目標，我們將通過一系列舉措推進指南、共識、建議的落地。”曾小峰教授最后強調，SLE 十分復雜，與風濕、免疫、神經系統、呼吸系統、血液系統都相關，SLE 可造成多個器官和系統受累發生病變，未來需要更多的多學科交叉合作共同提高我國SLE 診治水平。

專家簡介

曾小峰，教授，主任醫師，博士生導師，現任國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心主任、北京協和醫院風濕免疫科主任。長期從事系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、血管炎、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等風濕免疫性疾病的診療與科研工作，積累了豐富臨床經驗，完成多項國家級及部級科研課題，多項研究填補空白。中華醫學會風濕病學分會前任主任委員、中國醫師協會風濕免疫科醫師分會會長，中國系統性紅斑狼瘡研究協作組（CSTAR）和國家風濕病數據中心（CRDC）負責人。