帶蒂結腸移植治療有胃或食管手術史的食管癌患者的臨床分析

余 振 于 磊 于 濤 張葆勛 楊興國 杜 鑫

北京同仁醫院胸外科，北京 100730

食管癌為中國地區性常見惡性腫瘤之一，其治療原則是以手術切除病變食管、胃代食管為主的綜合性治療，其5 年生存率為30%～40%[1]。對有胃手術史再發胃賁門或下段食管癌者，再次切除病變食管，以殘胃或空腸替代食管獲得成功的文獻報道甚多[2-3]。如果食管癌患者因胃十二指腸潰瘍、食管破裂、食管狹窄等相關疾病曾行胃或食管手術史，再次外科治療無法使用傳統的胃代食管手術，只能選擇放射治療或安放食管內支架，可暫時緩解進食困難，卻達不到根治目的。本研究回顧性分析在北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）接受帶蒂結腸移植手術的病例，評估對既往有食管或胃手術史的食管癌患者，采用病變食管切除、結腸代食管手術治療的可行性及長期預后結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1992 年3 月—2018 年3 月就診我院胸外科曾接受食管、胃手術史再罹患食管癌并接受根治性手術的患者112 例。納入標準：①診斷符合食管癌規范化診治指南[1]，病理證實為食管癌；②既往有胃或食管的手術史；③按國際抗癌聯盟食管癌分期標準[4]為T1N0M0～T3N1M0的患者。排除標準：①合并其他臟器腫瘤；②心肺儲備功能差，無法耐受手術；③術前結腸造影示結腸變異無法使用結腸移植者；④遠處轉移，無手術指征；⑤存在明顯手術禁忌證。112 例食管癌患者中既往接受7種不同的食管或胃手術，術后至診斷為食管癌的時間為0.5～22 年，中位時間5.5 年，其中男82 例，女30 例，年齡40～74 歲，中位年齡56.5 歲。既往手術、現患食管癌部位及TNM 分期見表1，癌瘤長度為2～6 cm。鱗癌106 例，鱗腺癌4 例，腺癌2 例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 外科治療及手術方式 既往手術史及食管重建術見表1。本研究患者通過術前結腸鋇氣雙重造影（圖1）、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈血管造影（圖2）及術中多普勒血流檢測（見圖3A）評估結腸供血血管的走行范圍、血管搏動強度及邊緣血管的情況[3]。帶血管蒂的結腸段（圖3B、3C）經食管床或胸骨后徑路提起至頸部與下咽或頸段食管吻合（圖3D）。5 例患者行間置帶蒂短結腸段替代食管手術，此術式保留了食管下段及賁門；從腹部游離帶血管蒂的橫結腸長約8～15 cm，經膈孔向上提至后縱隔，分別與切除病變后的食管上、下斷端進行端端吻合。有關結腸段血供、蠕動方向及上提通道見表1～2。5 例患者接受經左胸入路病變食管切除+順行胃管或倒置胃管替代食管術式：將輸出空腸袢與切斷胃空腸吻合口的輸入空腸袢端側吻合，將殘胃連同胃網膜左動脈、胃短動脈全部提至弓上進行食管胃吻合。倒置胃管者，使用切割縫合器將胃大彎制作成管狀胃，將食管與胃在弓上吻合。

圖1 術前結腸鋇氣雙重造影了解結腸形態

圖2 術前腸系膜血管造影顯示移植結腸段血管走行及分布

圖3 經胸骨后通道帶蒂結腸段上提至頸部與頸段食管進行吻合

表1 112 例患者既往手術史、現患食管癌病變部位和分期、食管重建術式（例）

1.2.2 觀察指標及隨訪 近期療效（圍術期并發癥；術后生活質量Spitzer 評分[5-6]，包括日常活動情況、健康狀況、家庭及朋友的幫助情況、對未來生活的展望，每項按實際狀況0～2 打分，該指數上下限為0～10 分）和遠期療效（通過生存曲線觀察3 年及5 年生存率，累積生存率的計算是將各個時點的生存概率進行乘積計算而來，考慮刪失數據的影響）。患者術后1 年內每3個月復查胸部CT、頸部和腹部超聲檢查，每6個月復查上消化道造影檢查，隨后3 年每6個月進行一次常規隨訪，5 年后每年進行年度隨訪。

1.3 統計學方法

采用R（version 3.4.3）軟件進行統計學分析。計數資料采用百分率表示。采用Kaplan-Meier 生存分析，評估3 年及5 年生存率，采用Log-rank 檢驗比較不同TNM 分期食管癌患者生存曲線。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

表2 結腸段血供、蠕動向及上提通道

2 結果

2.1 近期結局

術后30 d 內并發癥17 例（15.2%），結腸-食管頸部吻合口瘺5 例，Ⅰ型呼吸衰竭3 例，阻塞性肺不張3 例，不完全性腸梗阻2 例，房顫2 例，室上性心動過速1 例，聲音嘶啞1 例，均經相關對癥處理后獲得治愈。2 例患者為倒置胃管+食管癌切除、結腸代食管手術，因腹腔粘連較重，腸游離松解時間較長，分別于術后第3 天、第5 天死于肺栓塞及多臟器功能衰竭（占全組病例1.8%）。17 例接受逆蠕動長段結腸移植術患者中，12 例訴偶有口臭或咽喉不適感，癥狀持續半年逐漸消失。術后Spitzer 生活質量評分為空腸造口者＜5 分；食管改道者6～7 分；食管癌切除者7～9 分。

2.2 遠期結局

本研究中位隨訪時間為52個月，中位生存期為39個月，全部患者術后3 年生存率為51.35%，5 年生存率為23.53%。54 例Ⅰ期與ⅡA 期患者3 年生存率為61.89%，5 年生存率為43.32%。58 例ⅡB 期與Ⅲ期患者3 年生存率為42.43%，5 年生存率為10.29%。Kaplan-Meier 生存曲線（圖4），Ⅰ+ⅡA 期與ⅡB+Ⅲ期患者生存率比較，差異有統計學意義（P=0.003）。

圖4 Ⅰ+ⅡA 期與ⅡB+Ⅲ期食管癌患者行結腸代食管手術的生存曲線比較

3 討論

食管癌惡性程度較高，手術是最有效的治療方式[7-8]。既往有食管或胃手術史再患食管癌者，若無明顯手術禁忌證，仍可選擇再次手術[7-9]。當前人造食管尚未成功應用于臨床，目前主張采用自體組織重建食管[10]。有研究采用皮瓣、空腸及顯微血管吻合游離腸段代食管術，均有一定的技術難度和弊端，亦有學者考慮采用結腸代食管術[3,5,11-15]。該術的并發癥率和死亡率比胃代食管高[16-17]，但通過近半個世紀對結腸代食管術的基礎和臨床應用研究，已使該術并發癥發生率和死亡率分別由40%、11%下降到15.0%、1.9%[14,18]，本研究術后3 年及5 年總生存率分別為51.35%及23.53%，與之前文獻報道結果相似[14,16,18]，Ⅰ+ⅡA 期患者生存率高于ⅡB+Ⅲ期患者（P=0.003），提示TNM 分期是食管腫瘤切除結腸代食管手術長期預后的主要危險因素。

帶蒂結腸移植過程中最重要的步驟是保持結腸移植物足夠的血供[19]。腸系膜血管具有高度可變異的血管解剖結構，據文獻報道，右結腸動脈、中結腸動脈和左結腸動脈具有不同的分支模式，在89%的標本中，左結腸動脈在離脾曲不到3 cm 的地方出現分支，而在25%的標本中，左結腸動脈發出橫向分支，在下降部分與邊緣動脈相連[20]。我們在實際工作中發現，邊緣動脈始終是恒定且發育良好的。左結腸動脈可呈T型或V型分支，也可呈多分支，左結腸動脈右支與中結腸動脈左支匯合，形成邊緣動脈[3]。腸系膜下動脈、髂內動脈之間通過直腸動脈的連接為左結腸提供了額外的血液供應[20-21]。由于結腸分支的這些解剖變異，結扎任何主要分支前必須對腸系膜進行臨時鉗夾并判斷移植結腸段血運，這種方法可以保證邊緣動脈在移植結腸段的連續性[3,21]。

與右半結腸相比，左半結腸的優勢在于其血供更加集中，解剖變異較少，管徑更接近食管管徑[22]。此外，左半結腸壁比右半結腸壁厚，不像右半結腸壁那么薄弱，也不容易擴張[21]。有報道顯示，左半結腸移植手術后表現出更少的酸和膽汁反流，降低吸入性肺炎的風險[23]。左半結腸的主要缺點是在一些老年人群中，結腸病變如憩室病的存在，使其不能作為適合的移植腸段[21]。對于大多數結腸移植食管重建的病例，后縱隔路徑似乎是大多數外科醫生的首選，后縱隔通路為頸部提供了更短、最直接的路徑，移植物血管損傷和近端導管靜脈充血的風險較小，但在二期重建手術中，后縱隔的粘連幾乎總是存在，此時胸骨后路徑是最好的選擇。胸骨后路徑術后可進行局部放療，抑制癌細胞微殘留，有效延長生存期[24-25]。